Как правило, многокамерные, содержат плотные компоненты, имеют утолщенные стенки с пристеночными разрастаниями. При наличии асцита вероятность злокачественной опухоли повышается, в то время как взаимосвязь между размером опухоли яичника и вероятностью злокачественного процесса отсутствует. Риск индекса злокачественности базируется на уровне CA-I25, длительности постменопаузы и ультразвуковой картине. Повышение уровня СА-125 наблюдается в 80 % случаев при наличии злокачественных опухолей яичников, однако может иметь место также на фоне доброкачественных образований и эндометриоза.
К характерным патологическим изменениям относятся многокамерное образование, наличие плотных компонентов, двустороннее поражение, асцит и внутрибрюшные метастазы. Допплеровское исследование в таких случаях в повседневной практике не применяют, поскольку повышение кровотока может наблюдаться как в доброкачественных, так и злокачественных опухолях.
У женщин в постменопаузе аспирировать образования яичников не рекомендуется.
- При возможности яичники измеряют в трех плоскостях. Если опухоль больших размеров, ее можно обнаружить при трансабдоминальном сканировании.
- Измеряют толщину стенки опухоли. Вероятность злокачественного процесса повышается, если толщина превышает 3 мм.
- Осматривают внутреннюю поверхность стенок опухоли на наличие узловых или папиллярных разрастаний.
- Исследуют перегородки, разделяющие камеры. Множественные неодинаковой толщины перегородки более характерны для злокачественного процесса.
- В полости опухоли обращают внимание на наличие плотных компонентов.
- Определяют наличие асцита.
- Контролируют второй яичник. Для этого, возможно, понадобится выполнить трансвагинальное сканирование.
- При подозрении на злокачественную опухоль, необходимо дальнейшее обследование, в частности сканирование брюшной полости с исследованием печени на наличие в ней метастазов. Опухоли яичников могут быть первичными, растущими из самого яичника, либо вторичными — метастазами злокачественных опухолей легкого, молочной железы, толстой кишки или яичника противоположной стороны. Большинство первичных опухолей носят кистозный характер, тогда как большинство метастазов — плотный.
Некоторые доброкачественные опухоли характеризуются специфическими ультразвуковыми признаками, которые следует знать.
Серозная цистаденома — наиболее часто встречающееся образование, к которому относят до 30 % доброкачественных опухолей яичников. Около 20% опухолей имеют двустороннюю локализацию. Средний размер серозных цистаденом — Ю см, однако встречаются и очень крупные. Данные образования могут быть одно- или многокамерными. Они содержат серозную жидкость и поэтому анэхогенны. Стенки и перегородки тонкие.
Ультразвуковая картина однокамерных опухолей сходна с фолликулярной кистой. В стенках последних не должно быть никаких компонентов. Множественные папиллярные разрастания и утолщенные перегородки указывают на злокачественный процесс.
К серозным цистаденокар-циномам относят около 40 % злокачественных опухолей яичников.
Составляет около 20% доброкачественных образований яичников. Они, как правило, односторонние. Средний размер — 20 см, могут заполнять всю полость малого таза. Опухоль обычно многокамерная с тонкими перегородками без плотных компонентов. Содержат муцин студенистой консистенции, дающий гишпхогенную картину.
Это наиболее частые доброкачественные опухоли яичников у молодых женщин. Составляют до 25% доброкачественных новообразований яичников, 20 % из них имеют двустороннюю локализацию.
Средний размер около 10 см, но встречаются и небольшие — до 0,5 см.
Обычно эти образования однокамерные и заполнены жировыми массами. Поскольку это герминогенная опухоль, в ней может содержаться жир, волосы, зубы или костная ткань, которые обычно находятся в солидном разрастании, выпячивающемся в полость кисты. Ультразвуковая картина разнообразна — от диффузного эхогенного объемного образования до образования с солидными участками, выпячивающимися в просвет. Из-за большого содержания жира наблюдается дистальная акустическая тень. Магнитно-резонансная томография позволяет окончательно поставить диагноз дермоида.
Эндометриоидная киста может наблюдаться изолированно либо в сочетании с обширным эндометриозом малого таза, который эхографически не выявляется. Средний размер эндометриоидных кист составляет 5 см, с характерным геморрагическим содержимым. Из- за последнего ее называют «шоколадной кистой».
Эндометриоидные кисты часто бывают двусторонними. При УЗИ выявляют утолщенную однокамерную кисту с наличием однородного эхопозитивного внутреннего содержимого и среднего уровня звукопроводимости.
Если из-за распространенного эндометриоза возможна облитерация дугласова пространства, матка из-за спаечного процесса может отклониться кзади.
Встречается в любом возрасте. Хотя это редкая доброкачественная опухоль, ее легко можно спутать с лейомиомой, поскольку она визуализируется в виде плотного однородного птоэхогенного образования придатков. В отдельных случаях в ней могут наблюдаться анэхогенные образования. Хотя эта опухоль доброкачественная, она может сопровождаться снижением массы тела, асцитом и гидротораксом.
Женщина 41 года поступила с менорагией в анамнезе. При влагалищном исследовании определялось объемное образование правых придатков. При трансвагинальпом сканировании в матке и левом яичнике изменений не обнаружено. В правом яичнике обнаружено однокамерное образование размерами 7 х 8 х 6 см, содержащее солидные участки, выступающие в ее полость. Произведена лапаротомия, в операционной изготовлены замороженные срезы, при исследовании которых установлено доброкачественное образование с признаками, характерными для зрелой кистозной тератомы.
После обсуждения выявленных данных с больной, учитывая ее возраст и клиническую симптоматику, выполнена тотальная абдоминальная экстирпация матки и двусторонняя сальпингоофорэктомия толстой кишке.
Образования появляются в результате спаечного процесса в малом тазу, в котором скапливается жидкость.
В этот спаечный процесс может быть вовлечен яичник. Образование может протекать бессимптомно, или пациентка может предъявлять жалобы на боль. При УЗИ выявляют неопределенной формы многокамерные образования различного размера.
Попытайтесь выполнить гинекологическое УЗИ для себя немного легче — продумайте дифференциальную диагностику кистозных образований или плотного образования.
Некоторые заболевания имеют очень сходную эхографическую картину. Не усложняйте свою задачу при влагалищном УЗИ — описывайте изменения, а не пытайтесь поставить точный диагноз. Обнаруженные изменения можно интерпретировать как подозрение или соответствие какому-либо определенному диагнозу.
Ультразвуковая картина в виде солидного образования размерами 9,5 X 9,6 х 10 см с центральным эхонегативным участком, характерным для дегенеративных изменений. При гистологическом исследовании выявлена доброкачественная фиброма с центральной геморрагической дегенерацией.
По материалам medservices.info
Как правило, многокамерные, содержат плотные компоненты, имеют утолщенные стенки с пристеночными разрастаниями. При наличии асцита вероятность злокачественной опухоли повышается, в то время как взаимосвязь между размером опухоли яичника и вероятностью злокачественного процесса отсутствует.
Риск индекса злокачественности базируется на уровне CA-I25, длительности постменопаузы и ультразвуковой картине.
Повышение уровня СА-125 наблюдается в 80 % случаев при наличии злокачественных опухолей яичников, однако может иметь место также на фоне доброкачественных образований и эндометриоза.
К характерным патологическим изменениям относятся многокамерное образование, наличие плотных компонентов, двустороннее поражение, асцит и внутрибрюшные метастазы. Допплеровское исследование в таких случаях в повседневной практике не применяют, поскольку повышение кровотока может наблюдаться как в доброкачественных, так и злокачественных опухолях.
У женщин в постменопаузе аспирировать образования яичников не рекомендуется.
- При возможности яичники измеряют в трех плоскостях. Если опухоль больших размеров, ее можно обнаружить при трансабдоминальном сканировании.
- Измеряют толщину стенки опухоли. Вероятность злокачественного процесса повышается, если толщина превышает 3 мм.
- Осматривают внутреннюю поверхность стенок опухоли на наличие узловых или папиллярных разрастаний.
- Исследуют перегородки, разделяющие камеры. Множественные неодинаковой толщины перегородки более характерны для злокачественного процесса.
- В полости опухоли обращают внимание на наличие плотных компонентов.
- Определяют наличие асцита.
- Контролируют второй яичник. Для этого, возможно, понадобится выполнить трансвагинальное сканирование.
- При подозрении на злокачественную опухоль, необходимо дальнейшее обследование, в частности сканирование брюшной полости с исследованием печени на наличие в ней метастазов. Опухоли яичников могут быть первичными, растущими из самого яичника, либо вторичными — метастазами злокачественных опухолей легкого, молочной железы, толстой кишки или яичника противоположной стороны. Большинство первичных опухолей носят кистозный характер, тогда как большинство метастазов — плотный.
Некоторые доброкачественные опухоли характеризуются специфическими ультразвуковыми признаками, которые следует знать.
Серозная цистаденома — наиболее часто встречающееся образование, к которому относят до 30 % доброкачественных опухолей яичников. Около 20% опухолей имеют двустороннюю локализацию.
Средний размер серозных цистаденом — Ю см, однако встречаются и очень крупные. Данные образования могут быть одно- или многокамерными. Они содержат серозную жидкость и поэтому анэхогенны.
Стенки и перегородки тонкие.
Ультразвуковая картина однокамерных опухолей сходна с фолликулярной кистой. В стенках последних не должно быть никаких компонентов. Множественные папиллярные разрастания и утолщенные перегородки указывают на злокачественный процесс.
К серозным цистаденокар-циномам относят около 40 % злокачественных опухолей яичников.
Составляет около 20% доброкачественных образований яичников. Они, как правило, односторонние. Средний размер — 20 см, могут заполнять всю полость малого таза. Опухоль обычно многокамерная с тонкими перегородками без плотных компонентов. Содержат муцин студенистой консистенции, дающий гишпхогенную картину.
Это наиболее частые доброкачественные опухоли яичников у молодых женщин. Составляют до 25% доброкачественных новообразований яичников, 20 % из них имеют двустороннюю локализацию.
Средний размер около 10 см, но встречаются и небольшие — до 0,5 см.
Обычно эти образования однокамерные и заполнены жировыми массами. Поскольку это герминогенная опухоль, в ней может содержаться жир, волосы, зубы или костная ткань, которые обычно находятся в солидном разрастании, выпячивающемся в полость кисты.
Ультразвуковая картина разнообразна — от диффузного эхогенного объемного образования до образования с солидными участками, выпячивающимися в просвет. Из-за большого содержания жира наблюдается дистальная акустическая тень.
Магнитно-резонансная томография позволяет окончательно поставить диагноз дермоида.
Эндометриоидная киста может наблюдаться изолированно либо в сочетании с обширным эндометриозом малого таза, который эхографически не выявляется. Средний размер эндометриоидных кист составляет 5 см, с характерным геморрагическим содержимым. Из- за последнего ее называют «шоколадной кистой».
Эндометриоидные кисты часто бывают двусторонними. При УЗИ выявляют утолщенную однокамерную кисту с наличием однородного эхопозитивного внутреннего содержимого и среднего уровня звукопроводимости.
Если из-за распространенного эндометриоза возможна облитерация дугласова пространства, матка из-за спаечного процесса может отклониться кзади.
Встречается в любом возрасте. Хотя это редкая доброкачественная опухоль, ее легко можно спутать с лейомиомой, поскольку она визуализируется в виде плотного однородного птоэхогенного образования придатков. В отдельных случаях в ней могут наблюдаться анэхогенные образования. Хотя эта опухоль доброкачественная, она может сопровождаться снижением массы тела, асцитом и гидротораксом.
Женщина 41 года поступила с менорагией в анамнезе. При влагалищном исследовании определялось объемное образование правых придатков. При трансвагинальпом сканировании в матке и левом яичнике изменений не обнаружено.
В правом яичнике обнаружено однокамерное образование размерами 7 х 8 х 6 см, содержащее солидные участки, выступающие в ее полость.
Произведена лапаротомия, в операционной изготовлены замороженные срезы, при исследовании которых установлено доброкачественное образование с признаками, характерными для зрелой кистозной тератомы.
После обсуждения выявленных данных с больной, учитывая ее возраст и клиническую симптоматику, выполнена тотальная абдоминальная экстирпация матки и двусторонняя сальпингоофорэктомия толстой кишке.
Образования появляются в результате спаечного процесса в малом тазу, в котором скапливается жидкость.
В этот спаечный процесс может быть вовлечен яичник. Образование может протекать бессимптомно, или пациентка может предъявлять жалобы на боль. При УЗИ выявляют неопределенной формы многокамерные образования различного размера.
Попытайтесь выполнить гинекологическое УЗИ для себя немного легче — продумайте дифференциальную диагностику кистозных образований или плотного образования.
Некоторые заболевания имеют очень сходную эхографическую картину. Не усложняйте свою задачу при влагалищном УЗИ — описывайте изменения, а не пытайтесь поставить точный диагноз. Обнаруженные изменения можно интерпретировать как подозрение или соответствие какому-либо определенному диагнозу.
Ультразвуковая картина в виде солидного образования размерами 9,5 X 9,6 х 10 см с центральным эхонегативным участком, характерным для дегенеративных изменений. При гистологическом исследовании выявлена доброкачественная фиброма с центральной геморрагической дегенерацией.
Опухолевидные образования придатков матки
К опухолевидным образованиям относятся ретенционные кисты яичников: фолликулярные (73%), кисты желтого тела (5%), текалютеиновые (2%), эндометриоидные (10%), параовариальные (10%).
Кисты не способны к пролиферации, образуются в результате задержки избыточной жидкости в сформированных полостях и обусловливают значительное увеличение яичника. Они могут образовываться из фолликула, желтого тела, параовария (эпиоофорона), эндометриоидных гетеротопий, имплантированных на поверхность яичника.
Кисты наблюдаются в основном в репродуктивном периоде, но возможны в любом возрасте, даже у новорожденных. Частота кист в постменопаузе составляет 15%.
Образованию кист яичника способствуют дисгормональные, воспалительные и другие процессы, приводящие к застойной гиперемии органов малого таза.
Фолликулярные кисты возникают вследствие скопления жидкости в кистозно-атрезирующем фолликуле в результате гормональных нарушений.
Фолликулярные кисты возникают у женщин с эндокринно-обменными нарушениями, способствующими развитию гиперэстрогении и хронической ановуляции (однофазный менструальный цикл).
Они встречаются в основном в репродуктивном возрасте, в редких случаях могут возникать в постменопаузе, еще реже — у плодов и новорожденных. Признаком перехода физиологического процесса созревания фолликула в патологическую фолликулярную кисту служит диаметр жидкостного образования более 30 мм.
Жидкость накапливается в полости кисты в результате транссудации из кровеносных сосудов либо вследствие продолжающейся секреции ее гранулезным эпителием.
Морфологически фолликулярная киста — тонкостенное жидкостное образование, стенка которого состоит из нескольких слоев фолликулярного эпителия. Кнаружи от фолликулярного эпителия располагается фиброзная соединительная ткань.
По мере увеличения кисты фолликулярный эпителий претерпевает дистрофические изменения, истончается, слущивается и подвергается атрофии. Стенка кисты может состоять лишь из соединительной ткани, выстланной изнутри плоскими или кубическими клетками; в большинстве наблюдений эти кисты однокамерные.
В яичнике могут возникать одновременно несколько кист, которые, постепенно увеличиваясь, сливаются между собой, в связи с чем создается впечатление многокамерного образования.
Макроскопически фолликулярные кисты представляют собой небольшие (диаметром 50-60 мм), гладко- и тонкостенные образования, содержащие прозрачную светло-желтую жидкость.
Клинически фолликулярные кисты в большинстве наблюдений ничем не проявляются. В ряде случаев отмечается задержка менструации, возможны боли различной интенсивности внизу живота. Обычно боли появляются в период образования кисты.
К осложнениям следует отнести перекрут ножки кисты, разрыв стенки кисты или кровоизлияние в полость образования. Клинически эти осложнения проявляются сильными болями внизу живота, сопровождающимися тошнотой, рвотой. Перекрут ножки кисты приводит к увеличению образования в результате нарушения венозного кровообращения, отека ткани и кровоизлияния.
При гинекологическом исследовании фолликулярная киста пальпируется сбоку или кпереди от матки, эластической консистенции, чаще односторонняя, округлая, с гладкой поверхностью, диаметром 5-6 см, подвижная, малоболезненная. Двусторонние фолликулярные кисты часто бывают следствием гиперстимуляции яичников при лечении бесплодия.
Диагноз кисты яичника устанавливают на основании клинической картины и динамического УЗИ с ЦДК и лапароскопией.
Фолликулярные кисты на эхограммах представляют собой однокамерные образования округлой формы, расположенные в основном сбоку или кзади от матки.
Внутренняя поверхность кисты ровная, гладкая, ее стенка тонкая (до 2 мм), содержимое анэхогенное, с высоким уровнем звукопроводимости.
Нередко у пациенток активного репродуктивного возраста на стороне фолликулярной кисты визуализируется участок интактной яичниковой ткани. Позади образования всегда отмечается акустический эффект усиления. Диаметр кист варьирует от 2,5 до 6 см.
Динамическое УЗИ позволяет дифференцировать фолликулярную кисту от гладкостенной серозной цистаденомы.
При ЦДК в фолликулярной кисте выявляют единичные участки кровотока, располагающиеся исключительно по периферии образования, с невысокой скоростью и средней резистентностью (ИР — 0,4 и выше).
При неосложненной кисте показаны наблюдение больной в течение 6-8 нед и противовоспалительная или (по показаниям) гормональная терапия. Фолликулярные кисты могут подвергнутся постепенной регрессии и исчезть в течение 1-2, реже — 3 менструальных циклов.
При неэффективности консервативного лечения или возникновении осложнения показано оперативное лечение. При фолликулярных кистах методом выбора является лапароскопический доступ, при котором, если не изменена сохранившаяся ткань яичника, вылущивают кисту или удаляют опухолевидное образование.
После оперативного лечения рекомендуются терапия, направленная на нормализацию менструальной функции, циклическая витаминотерапия (фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамин Е), препараты группы ноотропов (пирацетам) и контрацептивные препараты в течение 3 мес. В перименопаузальном периоде удаляют придатки матки на стороне кисты. Прогноз благоприятный.
Киста желтого тела возникает вследствие скопления жидкости в месте лопнувшего фолликула, иногда может содержать кровь. Такие кисты возникают только при двухфазном менструальном цикле. Полагают, что эти кисты образуются в результате нарушения лимфо- и кровообращения в желтом теле; встречаются они в возрасте от 16 до 45 лет.
Микроскопически в стенке кисты желтого тела выявляют лютеиновые и текалютеиновые клетки.
Клинически киста обычно ничем себя не проявляет. Редко нарушается менструальный цикл. Специфические клинические признаки отсутствуют. В отдельных наблюдениях в момент возникновения кисты могут отмечаться боли внизу живота.
Наиболее частое осложнение — кровоизлияние в полость кисты, чаще в стадии развития желтого тела. Кровотечение может быть интенсивным и сопровождаться клинической картиной «острого живота».
В большинстве наблюдений кисты желтого тела претерпевают обратное развитие. Слой лютеиновых клеток постепенно замещается соединительной тканью, и образование может превратиться в кисту, внутренняя поверхность которой лишена эпителиальной выстилки.
Диагноз кисты желтого тела устанавливают на основании анамнестических данных, результатов клинического обследования, УЗИ и ЦДК, лапароскопии.
При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании киста желтого тела располагается в основном сбоку или кзади от матки. Она округлой формы, подвижная, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, диаметром от 3 до 8 см, может быть чувствительной при пальпации.
Эхографическая картина кист желтого тела весьма разнообразна. Структура кисты может быть полностью однородной и анэхогенной или иметь мелко или среднесетчатое строение, причем указанные структуры выполняют всю кисту или незначительную ее часть.
В полости кисты определяются множественные перегородки неправильной формы, смещаемые при перкуссии ультразвуковым датчиком образования. В ряде наблюдений в полости кисты визуализируются плотные включения повышенной эхогенности — сгустки крови.
На сканограммах определяются пристеночно расположенные включения диаметром до 1 см, неправильной формы, в единичных наблюдениях плотное образование находится во взвешенном состоянии в полости кисты.
Иногда вся полость кисты заполнена эхогенным содержимым (кровью), вследствие чего эхографическое изображение напоминает опухоль. Несмотря на существенные различия внутреннего строения кист желтого тела их звукопроводимость всегда высокая.
ЦДК позволяет исключить точки васкуляризации во внутренних структурах кист желтого тела и таким образом провести дифференциальную диагностику с опухолями яичников.
В кисте желтого тела имеется интенсивный кровоток по периферии (так называемый коронарный) с низким сосудистым сопротивлением (ИР менее 0,4), что нередко напоминает злокачественную неоваскуляризацию.
Для исключения ошибок необходимо динамическое УЗИ с ЦДК в 1-ю фазу очередного менструального цикла. При кисте желтого тела показано наблюдение в течение 1-3 менструальных циклов, так как не исключено ее обратное развитие.
В противном случае показано оперативное лечение -удаление (энуклеация) кисты в пределах здоровой ткани яичника лапароскопическим доступом. Ретенционные кисты обычно небольшие, с тонкой прозрачной стенкой, через которую просвечивает гомогенное содержимое. При лапароскопии может быть видно несколько небольших кист.
При боковом освещении ретенционные образования приобретают равномерный голубоватый оттенок.
Данные УЗИ с ЦДК, КТ, МРТ при ретенционных образованиях в описании их формы, величины, структуры и расположения одинаковы. При использовании методик с контрастированием ретенционные образования не накапливают контрастное вещество, и это является дифференциально-диагностическим признаком кисты, свидетельствующим о ретенционном объемном образовании. Прогноз благоприятный.
Параовариальные кисты располагаются между листками широкой связки матки. Они возникают из зачатков мезонефрального протока, оофорона, также из целомического эпителия. Параовариальные кисты составляют от 8 до 16,4% всех образований яичников.
Указанные кисты диагностируются в основном в возрасте от 20 до 40 лет, но могут встречаться у девочек, а также в пубертатном возрасте. В детском и юношеском возрасте параовариальные кисты иногда имеют папиллярные разрастания на внутренней поверхности.
Кисты могут быть как небольшими (5-6 см), так и гигантскими, занимающими всю брюшную полость.
Макроскопически параовариальная киста имеет округлую или овальную форму, тугоэластическую консистенцию, с прозрачным жидкостным содержимым. Образование обычно однокамерное, располагается в основном сбоку и выше матки. Стенка параовариальной кисты тонкая (1-2 мм), прозрачная, с сосудистой сетью, состоящей из сосудов брыжейки маточной трубы и стенки кисты.
По верхнему полюсу образования, как правило, располагается удлиненная, деформированная маточная труба. Яичник находится у задненижнего полюса кисты, иногда по ее нижней поверхности. Содержимое кисты в основном однородное — прозрачная водянистая жидкость.
Стенка состоит из соединительной ткани и мышечных пучков, изнутри киста выстлана цилиндрическим мерцательным, кубическим и плоским однорядным или многорядным эпителием.
Небольших размеров параовариальная киста сначала не имеет ножки, но при ее росте происходит выпячивание одного из листков широкой связки матки и формируется ножка кисты. В состав такой «ножки» может входить маточная труба, иногда и собственная связка яичника.
Клинически параовариальные кисты часто ничем не проявляются. По мере роста кисты пациентки жалуются на боли внизу живота, увеличение живота. Редко отмечаются нарушение менструального цикла и бесплодие.
Осложнением параовариальной кисты может быть перекрут ее «ножки» с развитием клинической симптоматики «острого живота».
Верификация параовариальной кисты представляет значительные трудности. При двуручном гинекологическом исследовании сбоку и выше матки определяется образование диаметром от 5 до 15 см, эластической консистенции, ограниченно подвижное, безболезненное, с гладкой ровной поверхностью.
Основным и практически единственным ультразвуковым признаком параовариальных кист является визуализация отдельно расположенного яичника. Параовариальная киста круглая или овальная, стенка тонкая (около 1 мм). Образование всегда однокамерное. Содержимое кист в основном однородное и анэхогенное, в отдельных наблюдениях может определяться мелкодисперсная взвесь.
В единичных наблюдениях на внутренней поверхности стенки кисты визуализируются пристеночные разрастания. При ЦДК параовариальные кисты аваскулярны.
Поскольку параовариальные кисты наблюдаются у молодых пациенток, для предотвращения спаечного процесса предпочтительна оперативная лапароскопия.
При неосложненной кисте операция сводится к ее энуклеации с рассечением листка широкой связки матки (лучше спереди). При этом яичник и маточная труба сохраняются.
Маточная труба сокращается и восстанавливает прежнюю форму. Рецидивов не отмечается. Прогноз благоприятный.
Об эндометриоидных кистах — смотрите в статье «Эндометриоз».
Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Ломоносова 14,К.1 (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных.
Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов.
Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания.
Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.
Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет.
Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии, и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью.
Вы, возможно, удивитесь — как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!
Эндометриоидная киста яичника относится к патологиям доброкачественного характера, но характеризуется негативным влиянием на детородные функции женщины.
Поражение яичниковой ткани происходит в виде образования на его поверхности полостной структуры капсульной формы, заполненной вязким содержимым из остатков свернувшейся крови, схожей по составу с менструальной.
Этому заболеванию, по частоте диагностирования, принадлежит третья ступень в ряде обнаруживаемых женских патологий. Эндометриоидная киста левого яичника, как и правосторонняя патология, предполагает комплексный подход к лечению методами консервативного, хирургического характера.
Отражение основного принципа формирования кистозного образования находится в его наименовании, так как киста этого вида образует свою капсулу из клеток эндометрия.
Эндометрием называется внутренний маточный слой, усеянный гормоночувствительными рецепторами. Физиологический процесс циклического нарастания объема этого слоя в предовуляционный период, и его отторжения в случае отсутствия факта оплодотворения, повторяется регулярными менструациями у женщины.
Киста является следствием генитального (только по линии органов половой сферы) эндометриоза, когда клетки эндометриального маточного слоя перемещаются в район яичников или маточных труб, закрепляются там и начинают свой рост.
Этим клеткам свойственны те же самые циклические модификации, которым подвергается слой маточного эндометрия. Взрыхленная регулярным созреванием фолликула, яичниковая ткань позволяет клеткам-мигрантам прикрепиться и укорениться. Почему становится возможным перемещение клеток эндометрия, до настоящего момента достоверно не определено.
Высказываются предположения об участии в этом процессе ферментной деятельности клеток, мутациями в генах. Предполагают, что начало этого патологического процесса связано с участием ферментов клеток, гормональных рецепторов и возможной причастностью генных мутаций. Но однозначно одно: эндометриоз – серьезное отклонение от нормы, которое нуждается в лечении опытными специалистами.
Эндометриоидный очаг из клеток формирует капсулу, которая постепенно наполняется кровянистыми включениями при ежемесячной менструации, и так растет кистозное образование, своей деятельностью нарушающее строение и функции яичника. Ее функциональная деятельность зависит от фазовой цикличности менструальных циклов, что приводит к развитию аномалий в структуре коры придатка.
Присутствие нехарактерных клеток эндометрия отражается реакцией яичниковой ткани в виде воспаления небактериального вида, что в свою очередь, может провоцировать развитие спаечного процесса и бесплодия. Кистозное содержимое в полости капсулы густеет, приобретает багровый оттенок и консистенцию жидкого шоколада, и по этой причине данная патология иначе именуется как «шоколадная киста яичника».
Для постановки диагноза, при подозрении на наличие кисты этого типа, назначают комплексное обследование, включающее:
- проведение тщательного гинекологического осмотра;
- исследование анализов крови в лаборатории на онкомаркеры (СА-125);
- обследование с помощью УЗИ трансвагинально;
- МРТ органов малого таза;
Однако, эндометриоидный характер кисты не так просто установить, поскольку при гинекологическом осмотре пациентки такую кисту можно спутать с другими видами кист. Они прощупываются как округлые небольшие образования, спаянные с тканью яичника, но осмотр не позволяет определить структурное строение самой кисты.
Метод ультразвукового обследования, проводимого в динамике, позволяет визуализировать новообразование и его изменения в течение разных фаз менструального цикла, что является косвенным подтверждением его эндометриозного поражения. Наиболее характерная эхоструктура эндометриоидных кист яичника — гипоэхогенная с наличием в кистозной полости мелкодисперстной взвеси средней и повышенной эхогенности.
На УЗИ эндометриоидной кисты яичника определяются утолщения стенок образования, пристеночные включения гиперэхогенного характера. УЗИ в динамике в течение 3-х месяцев позволяет дифференцировать эндометриоидную кисту от кисты желтого тела.
МРТ, или магнитно-резонансная томография считается более информативным диагностическим методом по сравнению с УЗИ, поскольку дает возможность получить изображения в разных плоскостях, обследует все «невидимые» при УЗИ участки.
МРТ-методика в специальном режиме распознает жировые включения в полости кисты, что является характерным признаком дермоидного типа кисты.
Метод МРТ обладает высокой разрешающей способностью и контрастным отображением мягких тканей, что дает возможность точного определения характера кистозного новообразования, вовлеченности в патологию соседних органов с рубцовоспаечными признаками, что важно при имеющихся явлениях эндометриоза.
Эндометриоидная киста яичника, фото которой можно увидеть у врача или на специальных сайтах в интернете, выглядит как формирование с утолщенными стенками, иногда имеющее многокамерную структуру.
Размеры образования варьируются в зависимости от степени развития процесса.
По своим признакам: округлой или овальной форме, капсульному строению, консистенции кистозного содержимого, эндометриоидная киста имеет схожесть с кистозными новообразованиями иного происхождения, поэтому дифференциальная диагностика приобретает особую важность.
Комплексно проведенные диагностические процедуры дают полную картину заболевания. Эндометриоидная киста правого яичника по статистике диагностируется чаще левосторонней, нередко фиксируется патология обоих яичников.
При целесообразности, может проводиться диагностическая лапароскопия, позволяющая наиболее точно определить вид и характер кистозного образования.
Заболевание классифицируется по локализации процесса и размерам новообразований. По месту поражения отличают кисту левого, правого яичника или эндометриоидные кисты сразу двух придатков. Различают 4 стадии болезни:
- В начале патологического процесса образуются маленькие очаги эндометриоза, не задевающие ткань близлежащих органов.
- Формируется одностороннее образование на яичнике, которое быстро растет в размерах, и достигает величины 3,5-4 см. Количество образований может быть множественным.
- Эта стадия болезни относится к тяжелой форме, поскольку новообразования распространяются на область второго яичника. Их объем разрастается до 6 см. Очаговое эндометриозное поражение захватывает ткани органов, которые прилегают к яичникам (участки кишечника, мочевой пузырь).
- Последнюю стадию считают осложненным вариантом, для которого характерен процесс кистозного поражения не только яичников (кисты достигают очень больших размеров, до 10 см), но и других органов малого таза. Активно развивается спаечный процесс.
Симптомы эндометриоидной кисты яичника отличаются на разных стадиях патологии. В начале развития процесса, когда показатели половых гормонов еще не изменены в сторону аномальных, образование увеличивается медленно, заболевание почти никак себя не проявляет.
При ускоренном росте новообразования, усилении его влияния на изменение функциональной деятельности яичников, наблюдаются симптомы:
- болезненные ощущения внизу живота, иррадиирущие в пах и бедро;
- выделения в период между месячными, имеющие кровянистый характер;
- ложные позывы к мочеиспусканию;
- легкое подташнивание, общее недомогание;
- не удается забеременеть.
Причины патологии эндометриоза, при котором происходит перемещение клеток эндометрия и их внедрение в ткани других органов, вследствие чего развиваются очаги и формируются эндометриоидные кисты яичников, достоверно не выяснены.
Эндометриоз распространяется на разные участки, поэтому параллельно может наблюдаться эндометриоидная киста шейки матки (цервикальная). Среди совокупности факторов, способствующих развитию болезни, рассматривают отклонения на генном уровне, эндокринные патологии, воспаления и микротравмы слизистых оболочек органов половой системы.
Рост и функционирование кистозных образований негативно влияет на нормальную деятельность яичников, вызывая рубцовые изменения их структуры, нарушая цикличный процесс вызревания яйцеклеток, формирование спаек.
Все это ведет к аномалиям репродуктивных функций и бесплодию. Крайне опасной является ситуация, когда происходит нагноение или разрыв эндометриоидной кисты яичника, что может вызвать у пациентки состояние сепсиса.
Женщина в таком состоянии нуждается в срочном оказании ей хирургической помощи в стационаре.
Лечение патологии на разных стадиях диктует разные варианты сочетания медикаментозных и оперативных методов. При ранней диагностике возможно консервативное лечение, состоящее из индивидуально подобранной схемы приема лекарств, с обязательным присутствием гормональных, противовоспалительных, антибактериальных средств.
Пациенток больше всего интересуют вопросы: может ли киста сама рассосаться и исчезнуть, насколько эффективно такое лечение.
Специалисты советуют не ждать, пока киста самостоятельно рассосется, ведь это не функциональный вид кистозного образования, а активно воздействовать на нее лекарственной терапией, чтобы она уменьшилась в размерах и не разрасталась. Не стоит ждать, чтобы она исчезла совсем, это не характерно для такого типа новообразований, но лечиться необходимо во избежание серьезных последствий.
При наступлении беременности возможны ситуации, когда кисты вследствие гормональной перестройки организма могут уменьшиться, а затем рассасываются, но это случается редко. Может быть обратный эффект, когда киста способна вырасти ускоренными темпами до огромных размеров.
Операция показана в ситуации, когда метод консервативной терапии не дал положительных результатов в течение 6 месяцев и объемы кисты сильно увеличиваются, имеется риск неблагоприятного клеточного перерождения тканей из оболочки кисты.
Метод лапароскопии является самым эффективным, позволяющим выполнять диагностику и вмешательство разной степени сложности, от частичной резекции пораженных кистой яичниковых тканей и очагов эндометриоза, до полной ликвидации кистозного поражения вместе с репродуктивным органом.
Женщинам после операции предписан курс гормонотерапии, направленный на предупреждение развития рецидивирующих явлений, ведь даже если маленькая киста рассасывается, то не исключено ее появление вновь.
Маргарита, 28 лет
«Начала подозревать неладное, когда, не предохраняясь, не могла забеременеть в течение года. Пошла к гинекологу. Она прощупала какое-то образование на яичниках, вроде кисту порядка 2 см, назначила обследование. Я думала, рассосется сама по себе, сразу не стала идти обследоваться. А она не рассосалась и даже не уменьшилась.
Второй раз пошла в больницу через 4 месяца, врач не обрадовала: киста 4 см уже, все это время не уменьшалась, а стала больше, значит росла. Я сделала УЗИ. Теперь рекомендуют прием гормонов и регулярное наблюдение в динамике. Не исключают операцию, говорят, я потеряла время. Скажите, у кого похожая проблема, можно ли обойтись без операции?»
Ирина, 31 год
«Я регулярно посещаю своего гинеколога, поэтому мне относительно рано поставили диагноз кисты яичника. Назначили обследование, провели дополнительную диагностику, в том числе МРТ.
Сейчас принимаю Визанну, киста чуть уменьшается, но врач сказала, что случаи, когда полностью рассасывались кисты такого типа, как у меня обнаружили, эндометриоидные, крайне редки.
Возможен такой вариант, если я забеременею.
Но слово «возможно» очень зыбко, поэтому я особо не надеюсь, да и беременеть снова не планирую, уже 2 детей. Боюсь, киста начнет увеличиваться, тогда исход – операция. Подскажите, насколько опасна такая операция, можно обойтись без нее?»
Ольга, 38 лет
«Эндометриоидную кисту нашли, когда я и не подозревала. Бывало, иногда поболит живот внизу, не сильно, потом проходит. После месячных еще мажется неделю. Долго не была у гинеколога. А когда пошла, сразили диагнозом. Судя по всему, уменьшаться киста не планирует, уже почти 4,5 см. Сказали, нужна операция.
Думаю согласиться на лапароскопию, так как одна моя подруга делала подобную операцию, правда по другому поводу, у нее что-то с трубами было. Но после лапароскопии она быстро восстановилась, так что и я надеюсь на хороший исход. Поделитесь, кто уже удалял кисту лапароскопией?»
Пациенткам с диагнозом киста желтого тела необходимо знать, что это такое новообразование, которое не представляет серьезной угрозы для здоровья и часто протекает бессимптомно.
Лютеиновые кисты встречаются у женщин репродуктивного возраста, а их причиной становятся естественные гормональные изменения, имеющие циклическую зависимость.
Ретенционное образование может не проявиться клинической картиной и регрессировать самостоятельно. В результате женщина даже не узнает об имевшейся проблеме.
В большей части случаев лютеиновые кисты диагностируются случайно, зачастую с ними сталкиваются при беременности.
Кистозное желтое тело представляет собой новообразование, расположенное на одной из половых желез. В медицине опухоль еще именуется лютеиновой кистой.
Свое название она получила из-за клеточного пигмента, который придает желтую окраску. Новообразование обычно рассасывается самостоятельно, за что получило название функциональное.
Отправной точкой в развитии опухолевого процесса становятся регулярные циклические изменения в половых железах женщины, предполагающие беременность.
В начале цикла вырабатывается фолликулостимулирующие гормон, благодаря которому растет и выбирается доминантный граафов пузырек. Далее, происходит его разрыв и выход яйцеклетки.
На месте фолликула появляется железистое образование. Его прерогативой становится синтезирование гормона второй фазы – прогестерона.
Это вещество необходимо для имплантации и развития беременности.
Кистозное желтое тело – это чрезмерно большое образование, синтезирующее прогестерон.
Нормальные размеры варьируются в пределах 25 мм. Если функциональные изменения имеют больший показатель, то речь идет о кистозном образовании.
Незадолго до начала нового менструального цикла киста на правом яичнике (или левом – не важно) начинает проходить стадии регресса.
Функциональная опухоль исчезает с кровотечением, однако в некоторых случаях яичник с большим желтым телом может сохраняться до нескольких месяцев.
Существует официально неподтвержденная закономерность, по которой лютеиновая киста правого яичника встречается чаще, чем левого.
Объясняется это тем, что правая железа лучше подпитывается кровью через большую артерию. Обнаружение кистозного желтого тела в левом яичнике происходит реже, так как эта железа кровоснабжается через почечную артерию.
Гинекология предусматривает несколько способов диагностики новообразований, первым среди которых становится симптоматика.
Клиническая картина железистого образования характеризуется односторонним расположением, капсулой, одиночной полостью и содержимым желто-красного цвета.
У большинства пациенток не болит желтое тело и никак себя не проявляет. Новообразование может стать причиной небольшого сбоя в менструальном цикле.
Отсутствие менструации обнаруживают 2 женщины из 10, имеющие это новообразование. Опухоль большого размера проявляется выраженной симптоматикой.
Зачастую именно задержка в регулярном менструальном цикле заставляет пациенток обследоваться. Разрыв кисты желтого тела, гематома – являются осложнениями и сопровождаются яркой клинической картиной.
Достоверные причины образования желтого тела больших размеров в яичнике не известны. Предполагается, что отправной точкой данного состояния является гормональный дисбаланс.
К появлению функциональной опухоли склонны женщины, проходящие стимуляцию овуляции, гормональное лечение и те, кто принимает оральные контрацептивы.
Предрасполагающими факторами становятся: нарушения лимфотока и кровообращения, инфекционно-воспалительные заболевания, хирургические и диагностические вмешательства, психологические состояния, чрезмерные физические нагрузки, прием половых стероидов.
Симптомы кистообразной железы проявляются следующим образом:
- ощущение тяжести, распирания с одной стороны;
- нарастание болезненных ощущений при напряжении, половом акте;
- возвышение сегмента нижней части живота с одной стороны в положении на спине (при больших размерах опухоли);
- нарушения менструального цикла;
- частые позывы к мочеиспусканию.
Могут отмечаться выделения темно-коричневого цвета при кисте. Задержка менструации происходит при повышенном синтезе прогестерона половой железой, но обычно не превышает 2 недели.
Следующий цикл, как правило, начинается с обильной менструации и сопровождается затяжным кровотечением. Овуляция при сохраненной кисте желтого тела в следующем цикле происходит без затруднений, если у женщины нет других проблем со здоровьем.
Осложнение в виде кровоизлияния в полость кисты и симптомы разрыва похожи между собой: острая боль, диарея, тошнота, головокружение, снижение артериального давления. Лечение разорвавшегося новообразования – стационарное и требует госпитализации.
Главенствующим методом в диагностике новообразования становится ультразвуковое исследование. Манипуляция выполняется через брюшную стенку или трансвагинальным датчиком. Применение последнего является преимущественным.
Эхопризнаки кисты правого яичника (или левого) характеризуются анэхогенным включением круглой формы с однородной полостью. Разрыв опухоли сопровождает васкуляризация желтого тела и образование гематомы.
Перед тем, как сделать УЗИ, гинеколог выполняет ручной осмотр. Большая опухоль придатка пальпируется и прощупывается, как тугоэластичное новообразование, расположенное с одной из сторон и неразрывно связанное с половой железой.
Дифференцировать лютеиновую кисту на УЗИ можно с достоверной точностью. При ручном гинекологическом осмотре отличить функциональное новообразование от более серьезных опухолей практически невозможно.
Важной особенностью ретенционного образования является то, что оно не подвергается малигнизации. Даже если киста желтого тела болит, она никогда не перерастет в злокачественную опухоль. Этот фактор задает вектор для выполнения дальнейших врачебных манипуляций.
С высокой точностью определить характер патологии можно во время ультразвукового сканирования. Для более достоверного дифференцирования и исключения опасных состояний выполняется ряд дополнительных обследований:
- анализы на определение гормонов (отмечается выраженная прогестероновая фаза при кисте яичника);
- измерение БТ (уровень остается повышенным);
- пункция (предполагает доскональное изучение содержимого кисты);
- гистология (изучает ткани после удаления кисты).
Если лопнула киста желтого тела, то у пациентки появляются признаки «острого живота», характерного для многих патологических процессов. В этом случае важно правильно дифференцировать состояние от внематочной беременности и апоплексии яичника. При массивном кровотечении предполагается хирургическое лечение поврежденных тканей.
Выявление кисты с пристеночным компонентом предполагает проведение детальной диагностики: МРТ или КТ.
Обнаруженная опухоль не предполагает проведения экстренной терапии. Ели размеры новообразования не превышают допустимые, а пациентка не жалуется на беспокоящие признаки, то выбирается выжидательная тактика.
В течение 3 — 4 месяцев осуществляется мониторинг новообразования. Постепенный регресс желтого тела отмечается на УЗИ и является хорошим признаком.
Если в течение установленного временного промежутка новообразование не подвергается инволюции, растет, сопровождается признаками нарушенного гормонального баланса или происходит накопление жидкости серозного слоя, то пациентке назначается лечение.
В терапии лютеиновой кисты главенствующую позицию занимает гормонотерапия. Для этого пациентке подбирается курс оральных контрацептивов (Жанин, Диане-35, Логест или других).
Выбор препарата обуславливает возраст женщины, предшествующие беременности, а также сопутствующие заболевания. Гормонотерапия оральными контрацептивами противопоказана пациенткам со склонностью к тромбообразованию. Лечение Дюфастоном или прием Утрожестана назначается при задержке менструации, вызванной новообразованием.
Симптоматические средства, снимающие боль (Ибупрофен, Нимесулид, Диклофенак) оказывают также противовоспалительное действие и назначаются при жалобах на боль. Дополнительные методики лечения без операции оказывают рассасывающее действие и предотвращают осложнения:
- электрофорез;
- лазеротерапия;
- лечебные ванны;
- воздействие магнитом.
Обратное преобразование опухоли при консервативном лечении наблюдается в течение 1-2 циклов. Полностью проходит патология в течение 3-4 месяцев. При обнаружении воспалительного процесса, что не редкость при новообразовании, назначаются антибиотики.
Если киста с кровоизлиянием или обнаружена лопнувшая полость, то пациентке проводится экстренная операция. В противном случае будут тяжелые последствия патологии и даже может случиться летальный исход.
Если рекомендовано хирургическое удаление кисты, не следует раздумывать. Удалить необходимо новообразование, так как оно чревато маточными кровотечениями, неравномерным отторжением эндометрия, гормональным сбоем, а иногда может мешать забеременеть. Операция осуществляется под общим наркозом лапароскопическим или лапаротомическим методом.
Новообразование лечится нетрадиционными средствам. К подобным методикам прибегают пациентки, не желающие подвергаться гормональной коррекции. Известно множество народных рецептов, которые долгие годы корректировались и дополнялись. Теперь женщины имеют в своем арсенале самые эффективные способы домашнего лечения функциональных новообразований.
Врачи неоднозначно относятся к этим методикам. Чтобы пользоваться растительными лечебными дарами, необходимо хорошо понимать действие того или другого средства на организм. Вот, что включает в себя лечение народными средствами:
- отвар одуванчика (снижает уровень сахара, оказывает противоопухолевое действие и устраняет спазм);
- боровая матка (регулирует баланс эстрогенов и прогестерона, нормализует менструальный цикл);
- красная щетка и шалфей (фитоэстрогены, применяются в дополнение к боровой матке);
- сок лопуха (предупреждает деление атипичных клеток, оказывает противовоспалительное действие);
- АСД-2 (фракция, оказывающая иммуномодулирующее, противоопухолевое и восстанавливающее действие).
Кистозное желтое тело не опасно при беременности. Более того, без этого новообразования развитие эмбриона не представляется возможным. Железа является поставщиком прогестерона, поддерживающего матку в нужном тонусе и препятствующего отторжению эндометрия.
Беременность с функциональной кистой желтого тела протекает благополучно, а само новообразование способно рассосаться только к 20 неделе.
Не во всех случаях наличие новообразования определяет благополучность беременности. Случается, что лютеиновая опухоль есть, а уровень прогестерона низкий. В этом случае будущей маме назначают Дюфастон, и киста желтого тела поддерживается этим препаратом.
Киста желтого тела яичника при беременности на ранних сроках обнаруживается у большей половины женщин. Состояние не требует лечения и приема каких-либо препаратов, если для этого нет других показаний.
Рассасываясь самостоятельно, опухоль к моменту родов не оставляет и следа. Со второй половины гестационного срока функцию поддержания гормонального баланса берет на себя плацента. Важно соблюдать осторожность и не подвергать себя сильным нагрузкам, чтобы киста желтого тела при беременности не лопнула.
Если по каким-то причинам опухоль не рассосалась и обнаружилась уже после родов, то предполагается иная природа ее происхождения.
Современные методы диагностики позволяют определить новообразование на яичниках даже самых малых размеров. Визуально можно предположить, какой характер имеет опухоль.
Самостоятельный регресс кисты левого яичника оставляет благоприятные прогнозы. Периодическое повторение без нарушений менструального цикла не вызывает опасений и не требует лечения.
Если новообразование не подвергается обратному развитию, с ним борются консервативными способами, что тоже имеет хорошую перспективу. О неблагоприятном прогнозе можно говорить лишь в случае возникновения осложнения и длительного бездействия.
Специфической профилактики функциональных новообразований не существует. Чтобы минимизировать риски возникновения осложнений, необходимо поддерживать здоровый образ жизни и вовремя лечить возникающие заболевания.
Соблюдение правил интимной гигиены, пользование средствами контрацепции и регулярные наблюдения у гинеколога – залог правильного функционирования репродуктивной системы.
По материалам womahealth.ru
Гладкостенная серозная киста яичника (гладкостенная цилеоэпителиальная кистома) составляет 11% от всех опухолей яичников и 45% — от числа всех цистаденом (Бычков В.И. и др., 1969; Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 2002).
Поданным Н.Д.Селезневой и Б.И.Железнова (1982), возраст больных с этими опухолями колебался от 15 лет до 71 года (в основном от 30 до 50 лет) и составил в среднем 42,4 года.
В большинстве случаев опухоль односторонняя, двухсторонняя локализация отмечена только в 6, 7% наблюдений (Петрова Е.Н., ФриновскийB.C., 1962).
Макроскопически — поверхность опухоли гладкая. Форма ее круглая или овальная. Чаще опухоль однокамерная, реже — она имеет двухили многокамерное строение. Величина цистаденом различна: от нескольких миллиметров до 30 см в диаметре. Очень больших размеров они достигают лишь в отдельных случаях (в единичных наблюдениях их содержимое составляет 20 л). Обычно содержимое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета, в которой могут быть обнаружены мелкие мерцающие кристаллы (Селезнева Н.Д., Железное Б.И., 1982).
При микроскопическом исследовании установлено, что выстилающий стенку опухоли эпителий однорядный, чаше кубический, реже цилиндрический. Эпителий на отдельных участках стенки может терять реснички и уплощаться, а местами на большом протяжении — отсутствовать. В некоторых наблюдениях эпителий подвергается атрофии и слущиванию. В подобных случаях морфологически гладкостенные серозные кисты яичников бывает трудно отличить от функциональных кист и муцинозных цистаденом (Петрова Е.Н., Фриновский B.C., 1962; Бычков В.И. и др., 1969; Селезнева Н.Д., Железное Б.И., 1982).
В большинстве случаев какая-либо симптоматика при гладкостенных серозных кист яичников отсутствует. Иногда больные обращаются к врачу после того, как сами замечают увеличение живота или прощупают опухоль. В ряде случаев могут отмечаться боли внизу живота, пояснице или крестце. При больших кистах яичников иногда наблюдаются запоры и учащенное мочеиспускание (Петрова Е.Н., Фринов-ский B.C., 1962; Бычков В.И. и др., 1969). Асцит при гладкостенных серозных кистах яичников наблюдается только при очень больших размерах опухоли. По данным В.И.Бычкова и соавт. (1969), он встретился в 1,4%, Н.Д.Селезневой, Б.И.Железнова (1982) — в 1,6% наблюдений. Малигнизация (озлокачествление) опухоли отмечается в 1,4% случаев (Бычков В.И. и др., 1969).
Данные литературы (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1994; Гус А.И., 1996; Зыкин Б.И. и др., 1997; Полякова Ю.В., 1999; и др.) свидетельствуют, что гладкостенные серозные кисты яичников на сканограммах изображаются как полностью анэхогенные жидкостные образования с гладкой внутренней поверхностью. Приблизительно в 20% опухолей определялись перегородки. Толщина их капсулы и перегородок составляла около 1 мм.
Проведенные эхографические исследования показали, что в подавляющем большинстве случаев гладкостенные кисты яичников бывают односторонними. Двухсторонняя их локализация отмечена только в 5,2% наблюдений. Величина опухоли колебалась в широких пределах. Минимальный размер опухоли в наших наблюдениях составил 0,4 см в диаметре и максимальный — 32 см. Однако в подавляющем большинстве наблюдений (82%) их величина колебалась от 5 до 16 см.
Форма опухоли небольших размеров в основном круглая, больших — чаще овальная. Небольших размеров кисты яичников (до 6 см в диаметре) обычно располагались сзади и сбоку от матки. Значительных размеров опухоли при отсутствии спаечного процесса, как правило, локализовались выше дна матки.
Толщина стенки образования обычно составляет около 0,1 см. Внутренняя их поверхность была ровная, гладкая. В 0,9% наблюдений определялся кальциноз стенки опухоли. На сканограммах это проявлялось локальным утолщением стенки и повышением ее эхогенности. В 22,4% опухолей определялись перегородки. В основном они были единичными, реже — множественными.
В большинстве случаев внутреннее содержимое гладкостенных цистаденом — однородное и анэхогенное. Однако приблизительно в 1/3 наблюдений внутри цистаденом определялась взвесь. Характерной особенностью взвеси при гладкостенных киста яичниках являлось ее смещение при перкуссии образования. В основном взвесь была низкоэхогенной и мелкодисперсной. Однако в остальных случаях выявлялась гиперэхогенная взвесь. В единичных наблюдениях гиперэхогенная взвесь, осевшая на заднюю стенку кисты яичников, могла создавать впечатление наличия пристеночных папиллярных новообразований. В подобных случаях следует рекомендовать пациентке лечь на некоторое время на живот, а затем быстро повернуться на спину. При наличии взвеси проведенное сразу после поворота женщины на спину повторное исследование может зафиксировать ее медленное смещение от передней по направлению к задней стенке образования. Проведение указанной процедуры обычно способствует правильной оценке внутреннего содержимого образования.
Папиллярная серозная киста яичника (папиллярная кистома) наблюдается реже гладкостенных серозных цистаденом. По данным Е.Н.Петровой и В.С.Фриновского (1962), они составили 7, 8% от всех опухолей яичников и 34,8% — от числа всех цистаденом.
По результатам исследований Н.Д.Селезневой и Б.И.Железнова (1982), возраст больных с этой опухолью колебался от 15 до 74 лет (в среднем 43,6 года).
Величина папиллярных серозных цистаденом в целом меньше гладкостенных и, по данным В.И.Бычкова и соавт. (1969), колебалась от 1,4 до 20 см в диаметре. Однокамерные образования имели место в 61,1% наблюдений, двухкамерные — в 9% и многокамерные — в 29,9%. Чаше опухоль была односторонней; двустороннее ее расположение констатировано в 32% случаев.
Содержимое папиллярных цистаденом в отличие от гладкостенных нередко вязкое, мутное, иногда гноевидное, что, по мнению В.И.Бычкова и соавт. (1969), может быть объяснено явлениями дистрофии и распада некоторых сосочков.
Основной особенностью этих цистаденом является наличие папиллярных разрастаний. Они располагаются неравномерно на стенках отдельных камер и могут возникать не в каждой из них. Своим видом папиллярные разрастания напоминают цветную капусту или коралловые кустики. Множественные очень мелкие папиллы придают поверхности стенки бархатный вид. В некоторых опухолях папиллярные разрастания в более мелких камерах выполняют всю ее полость, создавая видимость солидного участка. Папиллы в основном мягкие, нежные. Однако на тех участках, где происходит отложение извести, они очень плотные, твердые. В ряде случаев папиллы могут прорастать на наружную поверхность опухоли и обсеменять париетальную брюшину и соседние органы. Такой рост папилл, по данным Е.Н.Петровой и В.С.Фриновского (1962), имел место в 20% наблюдений, диссеминация сосочков по брюшине констатирована в 0,8% случаев (Бычков В.И. и др., 1969). Диссеминация сосочков по брюшине, по мнению Н.Д.Селезневой и Б.И.Железнова (1982), не свидетельствует о злокачественности папиллярных цистаденом. Они рассасываются после удаления основной опухоли и даже после пробной лапароскопии.
При микроскопическом исследовании установлено, что папиллы древовидно разветвляются; их форма в основном удлиненная. Они имеют соединительнотканную основу, состоящую из рыхлой ткани с проходящими в ней капиллярами. Более короткие сосочки обладают толстой соединительнотканной основой. Эпителиальный покров сосочков одноядерный и характеризуется большим сходством с трубным эпителием. Так же, как и в трубном эпителии, в эпителии, покрывающем папиллы, различают четыре основных вида клеток: реснитчатые (мерцательные), секреторные, вставочные (штифтиковые) и интраэпителиальные пузырчатые (базальные). Некоторые папиллярные кисты яичников отличаются очень богатым ветвлением тонких сосочков, почти лишенных соединительнотканной основы, покрытых местами многоядерным, нередко атипичным эпителием. Такие пролиферирующие папиллярные кисты яичников часто рассматриваются как особенно склонные к переходу в рак (Петрова Е.Н., 1962; Селезнева Н.Д., Железное Б.И., 1982).
Клиническое течение папиллярных цистаденом, особенно на ранних стадиях заболевания, часто бессимптомное. Основные клинические проявления заболевания: боли в животе, увеличение размеров живота, дизурические явления. Довольно часто при папиллярных киста яичниках отмечался асцит. При этом обращает на себя внимание, что при двусторонних опухолях он встречался приблизительно в 5 раз чаще, чем при односторонних: соответственно 28,5 и 5,6% (Селезнева Н.Д., Железное Б.И., 1982). Одним из наиболее серьезных осложнений папиллярной кисты яичников является ее способность перехода в рак. По сводным данным Е.Н.Петровой, В.С.Фриновского (1962); Н.Д.Селезневой, Б.И.Железнова (1982), частота их малигнизации может достигать 50%.
В настоящее время эхография является ведущим методом в диагностике папиллярных цистаденом. По данным
А.Н.Стрижакова и А.И.Давыдова (1994), папиллярные кисты яичников на сканограммах изображаются в виде одноили многокамерных образований округлой формы с плотной капсулой и многослойными пристеночными уплотнениями, отображающими сосочковые разрастания. Величина опухолей колебалась от 7,5 до 13 см. В ряде случаев внутри папиллярных цистаденом визуализировалась мелкодисперсная эхопозитивная взвесь. В.И.Зыкин и соавт. (1997) считают, что для папиллярных цистаденом характерны наличие сосочковых разрастаний и многокамерность. Папиллярные разрастания на эхограмах выявляются в виде пристеночных структур различных размеров повышенной эхогенности. Перегородки, как правило, единичные и имеют вид тонких эхогенных линейных структур.
В наших наблюдениях папиллярные кисты яичников в основном определялись круглой, реже овальной формы образования. Их размеры колебались от 1,8 до 12 см в диаметре. Однако в основном они составляли 3,5-7 см в диаметре. В подавляющем большинстве случаев опухоли были односторонними, двусторонняя их локализация отмечена только в 6% наблюдений. В основном папиллярные кисты яичников располагались сбоку от матки. Локализация их позади матки или над ней отмечена в меньшем числе наблюдений.
В подавляющем большинстве случаев опухоль была однокамерной, двухкамерность образования отмечена в 15,2% наблюдений. Толщина стенок и перегородок опухоли колебалась от 1 до 2 мм. В единичных случаях отмечался кальциноз стенки опухоли, что проявлялось на сканограммах выраженным повышением ее эхогенности. В большинстве наблюдений (80,2%) в полости опухоли определялось различное количество мелкодисперсной взвеси, которая смещалась при перкуссии образования.
Наиболее характерным признаком папиллярных серозных цистаденом является наличие на ее внутренней поверхности плотных пристеночных разрастаний. В основном разрастания были множественными; единичные папиллярные разрастания констатированы только в 1/4 наблюдений. Величина папиллярных разрастаний колебалась от 0,2 до 1,7 см. В основном форма разрастаний была круглой. Однако если они плотно примыкали друг к другу, то внутренняя поверхность опухоли становилась как бы бахромчатой. Одной из основных особенностей папиллярных разрастаний являлось губчатость их внутреннего строения. Исчезновение губчатости, что наблюдалось при небольших размерах образования, свидетельствовало об их склерозе или кальцинозе.
Наш опыт применения эхографии показывает, что папиллярные серозные кисты яичников необходимо прежде всего дифференцировать со зрелыми тератомами, гидросальпинксом и раком яичника.
Основные различия зрелых тератом и серозных папиллярных цистаденом состоят в том, что при тератомах плотный пристеночный компонент (дермоидный бугорок) имеет более высокую эхогенность и является единичным, в то время как при киста яичниках папиллярные разрастания чаще бывают множественными.
Выполненные нами исследования показывают, что плотные пристеночные компоненты в ряде случаев встречаются при гидросальпинксе. Они представляют собой складки трубы. Однако при этом следует иметь в виду, что складки выявляются в основном только при небольшом гидросальпинксе (до 3 см в диаметре) и их высота не превышает 0,5-0,7 см. К тому же необходимо учитывать, что если гидросальпинкс в большинстве случаев имеет удлиненную или овальную форму, то при киста яичниках она либо круглая, либо умеренно овальная.
Нередко при применении эхографии могут возникать определенные трудности при дифференциации папиллярных серозных цистаденом и рака яичников. При этом следует иметь в виду, что если в опухоли определяется только один плотный компонент, то круглая его форма в основном наблюдается при папиллярной цистаденоме и удлиненная — при раке яичников. При наличии множественных пристеночных разрастаний ровность внутренней поверхности образования чаще свидетельствует о раке яичника и ее бахромчатость — о доброкачественном процессе. Наряду с этим следует иметь в виду, что если при папиллярной цистаденоме толщина патологических разрастаний обычно не превышает 2 см, то при раке яичников она может достигать значительно больших размеров.
Поверхностная серозная папиллома (поверхностный папилломатоз, энвертирующая папиллярная кистома) — редкая опухоль яичника.
Согласно гистологической классификации ВОЗ (1977), поверхностная папиллома относится к группе эпителиальных серозных новообразований яичника. Источником опухоли является поверхностный эпителий яичников, происходящий из целомического эпителия половых складок эмбриона. Существует две гипотезы, объясняющие происхождение поверхностных папиллом. Согласно одной из них, эта опухоль возникает из папиллярной серозной кисты яичников вследствие разрыва ее капсулы с последующим выворотом стенки образования. В результате этого папиллярные разрастания смещаются на поверхность яичника. Другая гипотеза рассматривает поверхностную серозную папиллому как самостоятельную первичную опухоль. По мнению М.Ф.Глазунова (1961), каждая из этих гипотез имеет право на существование.
Макроскопически опухоль напоминает цветную капусту и имеет папиллярное строение. В патологический процесс может вовлекаться либо вся поверхность яичника, либо какая-то его часть. В отдельных случаях на разрезе опухоли могут быть обнаружены мелкие кистозные полости, заполненные папиллярными разрастаниями. Гистологически поверхностная серозная папиллома яичника схожа с папиллярной серозной цистаденомой.
По данным Н.Д.Селезневой и Б.И.Железнова (1982), при поверхностной папилломе значительно чаще, чем при папиллярной цистаденоме, встречается двустороннее поражение яичников, отмечаются боли, наблюдается асцит.
Следует отметить, что в ряде случаев эпителиальный компонент серозной поверхностной папилломы яичника может подвергаться озлокачествлению. Если это происходит, то в патологический процесс вовлекается брюшина малого таза. Несмотря на то что размеры серозной поверхностной папиллярной карциномы могут не превышать 5 см в диаметре, возможно раннее появление отдаленных метастазов (Fox H., 1976).
Проведенные нами исследования позволили выделить два варианта эхографического изображения поверхностной се розной папилломы яичника. При первом варианте на сканограммах отмечается локальное увеличение расстояния от фолликулярного аппарата до наружной поверхности яичника до 0,5 см и более, в то время как на других участках оно остается нормальным и составляет 0,3—0,4 см. Наряду с этим обращает на себя внимание также несколько большая губчатость тканей в зоне утолщения по сравнению с другими участками яичника. При втором варианте поверхностная серозная папиллома на сканограммах определяется как различных размеров опухолевое образование губчатой структуры средней эхогенности и высокой проводимости. Одной из характерных особенностей данной опухоли является то, что она непосредственно примыкает к одному из яичников, в то время как сами яичники в своем эхографическом изображении остаются нормальными.
Муцинозная киста яичника (муцинозная кистома, муцинозная кистаденома) — довольно часто встречающаяся опухоль яичника. По данным Н.Д.Селезневой и Б.И.Железнова (1982), она составляет 14,7% по отношению ко всем опухолям яичников.
Возраст больных с муцинозной цистаденомой в основном колеблется от 21 года до 60 лет, составляя в среднем 42,5 года. Чаще опухоль односторонняя; двусторонняя локализация отмечена только в 5,1% наблюдений. Опухоль часто бывает больших размеров — 15-30 см, изредка достигая в диаметре 50 см (Селезнева Н.Д., Железнов Б.И., 1982).
Муцинозные кисты яичников почти всегда многокамерные. Однокамерность наблюдается в 7,3-10,9% случаев. Наружная и внутренняя поверхность стенок гладкая. Стенки большей частью тонкие, но местами их толщина может достигать 5-10 мм. Камеры выполнены сиропообразным, тягучим (прозрачным или мутным) желеобразным содержимым, представляющим собой муцин. При наличии многих камер содержимое их может быть относительно серозным (Петрова Е.Н., Фриновский B.C., 1962).
Весьма характерным для муцинозных цистаденом является их способность к образованию слизи (муцина), которую раньше относили к гликопротеинам. Согласно современным представлениям, слизь содержит гликопротеины и гетерогликаны.
Выстилающий стенку кисты яичников эпителий одноядерный, высокий цилиндрический, с базальнорасположенным ядром и имеет сходство с эпителием цервикального канала. Иногда в муцинозных киста яичниках обнаруживается кубический или уплощенный эпителий.
Папиллярные разрастания в муцинозных киста яичниках наблюдаются редко. Частота их возникновения колеблется от 0,4 до 15%. В основном они наблюдаются в постменопаузе.
При небольших размерах опухоли она обычно клинически ничем себя не проявляет. При значительных ее размерах отмечается увеличение живота. В ряде случаев могут отмечаться боли внизу живота, запоры, дизурические явления.
Озлокачествление опухоли наблюдается у 7,6% больных (Селезнева Н.Д., Железнов Б.И., 1982).
Проведенные нами исследования показали, что небольшие муцинозные кисты яичников (до 6 см в диаметре) в основном располагаются сбоку и сзади от матки, а больших размеров образования (свыше 7 см) — выше ее дна. Толщина капсулы опухоли составляла 1-2 мм. В большинстве опухолей имелись множественные перегородки толщиной 1-2 мм. Часто перегородки были множественными и нередко располагались на каких-то отдельных участках кистозной полости. В ряде случаев множественные перегородки формировали образование наподобие пчелиных сот. В отдельных наблюдениях при компактном расположении перегородок создавалось ложное впечатление их утолщения или даже наличия плотного компонента.
Одной из наиболее характерных признаков муцинозной кисты яичников является наличие в ее полости средней или высокой эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси. Однако следует иметь в виду, что взвесь выявляется только в относительно больших образованиях, диаметр которых превышает 6 см. Аналогичное явление отмечается и при многокамерных киста яичниках — взвесь определяется только в больших камерах, в то время как небольшие остаются полностью однородными и анэхогенными.
Следует отметить, что в единичных случаях взвесь при муцинозных киста яичниках располагается не диффузно, а собирается как бы в виде гиперэхогенного комка, в связи с чем может создаваться ложное впечатление наличия в кистозной полости плотного образования. Для уточнения характера этого образования необходимо произвести перкуссию опухоли. Фрагментация этого образования после перкуссии опухоли будет указывать на наличие муцинозной кисты яичников.
В отдельных наблюдениях при больших размерах муцинозной кисты яичников может наблюдаться асцит.
Наш опыт применения эхографии свидетельствует, что муцинозные кисты яичников следует дифференцировать с эндометриоидными кистами, зрелыми тератомами и серозными киста яичниками.
При дифференциации эндометриоидных кист и муцинозных цистаденом необходимо иметь в виду, что первые из двух указанных образований, как правило, располагаются позади дна матки, а вторые часто локализуются выше ее дна; величина эндометриоидных кист обычно не превышает в диаметре 9 см, тогда как муцинозные кисты яичников могут иметь значительно большие размеры; в случае эндометриоидных кист мелкодисперсная взвесь в них определяется независимо от размеров образования, в то время как при муцинозных киста яичниках она выявляется только в тех случаях, когда диаметр опухоли превышает 6 см.
Обращает на себя внимание то, что в единичных случаях взвесь при зрелых тератомах и муцинозных киста яичниках может казаться практически полностью идентичной. Чтобы установить различие этой взвеси, мы рекомендуем просмотреть ее при большом увеличении работы прибора. При этом можно обратить внимание на то, что если при зрелых тератомах взвесь может иметь треугольную форму (акустический феномен «хвоста кометы»), то при муцинозных киста яичниках ее форма будет либо круглой, либо прямоугольной.
Наибольшие трудности, как показали наши исследования, представляет дифференциация серозных и муцинозных цистаденом. Наиболее характерными признаками муцинозных цистаденом является наличие в кистозной полости множественных перегородок и несмещаемой мелкодисперсной взвеси, а в случае серозных цистаденом — папиллярных разрастаний. Однако в связи с тем, что первые два из указанных признаков наблюдаются обычно при относительно больших опухолях, а последний встречается приблизительно только в 1/3 наблюдений, то правильная нозологическая диагностика отдельных видов цистаденом является относительно небольшой.
Данные об информативности эхографии в диагностике цистаденом немногочисленны. А.Н.Стрижаков и А.И.Давыдов (1994) установили, что правильный диагноз серозных цистаденом при ультразвуковом сканировании составил 65% и муцинозных — 80%. Существенно лучшие результаты (95,6%) в выявлении цистаденом были получены Ю.В.Поляковой (1999), а возможность дифференциации серозных и муцинозных цистаденом, по ее данным, составила 87%.
Использование предложенных нами критериев позволило правильно поставить диагноз цистаденом в 95,1% наблюдений. В то же время точность дифференциации серозных и муцинозных цистаденом оказалась существенно ниже и составила 68%. Последнее, с нашей точки зрения, было обусловлено тем, что при обследовании небольших цистаденом в них отсутствуют специфические акустические признаки, характерные для отдельных видов данной опухоли.
Чрезвычайно важным является выбор тактики ведения и лечения больных с киста яичниками яичников. В связи с тем что рак яичников в подавляющем большинстве случаев (в 80-85%) является вторичным и возникает на фоне доброкачественных образований (в основном серозных и муцинозных цистаденом), то подавляющее большинство исследователей высказываются за безотлагательное их удаление. Однако следует иметь в виду, что многие из таких больных бывают пожилого или старческого возраста и имеют тяжелые соматические заболевания, в связи с чем оперативное вмешательство у них часто бывает связано с повышенным риском.
Многолетние скрининговые исследования, проведенные В.Н.Демидовым и С.П.Красиковой (1990), показали, что если образование имеет небольшие размеры (до 7 см в диаметре), четкие и ровные контуры, полностью однородную и анэхогенную внутреннюю структуру, то возможно динамическое наблюдение. Обязательному удалению, по мнению этих авторов, подлежат образования яичников, имеющие солидное, солидно-кистозное строение, множественные перегородки, фрагментарные их утолщения, плотные пристеночные компоненты, нечеткие и неровные контуры, а также содержащие несмещаемую мелкодисперсную взвесь или в случае быстрого и внезапного их увеличения. Помимо этого следует обращать внимание на показатели онкомаркеров, а также скорость роста патологического образования.
Проведенные нами ранее исследования (Демидов В.Н., Красикова СП., 1990) показали, что скорость роста серозных цистаденом колебалась от 0 до 1,4 см/год и муцинозных — от 0 до 2,1 см в год, составляя в среднем соответственно 0,55 и 1,02 см в год.
Представленные данные свидетельствуют о том, что в ряде случаев кисты яичников вообще прекращают расти. Последнее обусловлено тем, что в некоторых случаях эпителий этих опухолей подвергается атрофии и слущиванию (Бычков В.И. и др., 1969), в связи с чем кисты яичников морфологически превращаются как бы в простые серозные кисты.
При обнаружении у пожилой женщины гладкостенного жидкостного образования повторное ультразвуковое исследование следует произвести через 2 мес. При этом, если скорость роста серозной или муцинозной кисты яичников не превышает средних значений, характерных для данного патологического образования, то можно воздержаться от хирургического лечения. Последующие исследования, с нашей точки зрения, следует проводить 1 раз в полгода.
Папиллярные кисты яичников подлежат обязательному хирургическому лечению в связи с их высокой потенциальной опасностью злокачественного перерождения. Однако у некоторых тяжелых соматических больных риск неблагоприятных последствий операции может быть выше этой гипотетической потенциальной опасности. В подобных случаях при выборе тактики ведения больных следует ориентироваться на показатели онкомаркеров, скорость роста образования, а также наличие или отсутствие кровотока в плотном компоненте опухоли. Так, по на ши м данным (Липатенкова Ю.И., Демидов
В.Н., Адамян Л.В., 1999), отсутствие при допплерографии кровотока в плотном компоненте опухоли в 75,6% свидетельствовало о доброкачественном характере образования.
В настоящее время вопрос о методе лечения гладкостенных цистаденом остается дискуссионным. Данные литературы, суммированные М.В.Медведевым и Н.А.Алтынником (1997), свидетельствуют, что многие авторы считают возможным производить их пункционную биопсию. Однако опыт нашей работы указывает на нецелесообразность проведения данной хирургической процедуры. Это обусловлено тем, что, вопервых, жидкостное содержимое вновь быстро накапливается; во-вторых, при наличии муцинозных цистаденом в случае попадания их содержимого в брюшную полость нельзя исключить возможности возникновения миксомы брюшины; втретьих, при спадении кистозной полости ликвидируются благоприятные условия для наблюдения за появлением папиллярных разрастаний, которые, как известно, обладают высокой потенциальной способностью к злокачественному перерождению.
В последнее время в гинекологии широкое распространение получила хирургическая лапароскопия как менее травматичный метод хирургического лечения. Мы считаем, что небольшие кисты яичников должны удаляться с помощью данной процедуры, в то время как при значительных размерах указанных образований предпочтение следует отдавать лапаротомии.
Таким образом, представленные нами данные свидетельствуют о том, что эхография является ценным методом, использование которого позволяет не только с большой точностью поставить диагноз цистаденом яичника, но и опреде лить наиболее рациональную тактику ведения и лечения больных.
Псевдомиксома брюшины (ложный слизневик) — редко встречающееся заболевание. В большинстве случаев псевдомиксома брюшины наблюдается у пожилых женщин — старше 50 лет. Н.Д.Селезнева и Б.И.Железнов (1982) наблюдали псевдомиксому брюшины у 15 больных. У 13 она возникла после разрыва капсулы муцинозной кисты яичников, у 1 после ее пункции и у 1 — после оперативного удаления опухоли.
Характерных клинических признаков, на основании которых можно было бы поставить диагноз псевдомиксомы брюшины, нет. В значительном числе случаев больные обращаются к врачу в связи с быстрым увеличением размера живота. Живот принимает шарообразную форму, которая сохраняется при изменении положения тела больной. При перкуссии отмечается притупление звука по всему животу. Это объясняется тем, что желатинообразные массы при пседомиксоме не переливаются, как при асците. Иногда при пальпации живота прослушивается характерный «коллоидный треск» или «хруст» (Петербургский Ф.Е., 1958; Селезнева Н.Д., Железнов Б.И., 1982).
Больные при псевдомиксоме брюшины жалуются на потерю аппетита, метеоризм, диспепсические явления. Затем появляются отеки и развивается кахексия. СОЭ повышается до 40-60 мм/час, возникает моноцитоз, увеличивается число палочкоядерных нейтрофилов, развивается лимфопения. Больные умирают при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности вследствие нарастающей интоксикации.
Отсутствие характерных симптомов заболевания приводит к тому, что псевдомиксома брюшины до операции почти никогда не диагностируется. Из наблюдавшихся Н.Д.Селезневой и Б.И.Железновым (1982) 15 больных псевдомиксома была заподозрена до операции только у одной после пункции передней брюшной стенки. У остальных больных ставили диагноз цирроза печени и опухоли яичника.
При псевдомиксоме брюшины показана немедленная радикальная операция с удалением внутренних половых органов, резекцией сальника и пристеночной брюшины с имплантами, а также освобождение брюшной полости от студенистых масс. После операции показано длительное наблюдение за больной, а в случае возникновения рецидива — повторное оперативное вмешательство.
Прогноз жизни при псевдомиксоме брюшины часто неблагоприятный. Так, Н.Д.Селезнева и Б.И.Железнов (1982) указывают, что из 13 больных, выписанных из клиники после операции (2 умерло в послеоперационном периоде), 9 умерло вследствие прогрессирования заболевания и 4 выздоровели (срок наблюдения 9-11 лет).
Проведенные нами исследования свидетельствуют, что применение эхографии в значительном числе случаев может способствовать правильной диагностике псевдомиксомы брюшины.
При проведении эхографии следует иметь в виду, что псевдомиксома брюшины возникает в двух случаях: 1) после хирургического удаления муцинозной кисты яичников и 2) при спонтанном разрыве стенки одной из камер опухоли.
Проведенные нами исследования позволили выделить 3 варианта эхографического изображения псевдомиксомы брюшины. При первом варианте псевдомиксома представляет собой чаще неправильной формы однокамерное жидкостное образование, содержащее различное количество несмещаемой мелкодисперсной взвеси. При втором варианте в полости образования определяются единичные или множественные перегородки; его содержимое также представлено несмещаемой мелкодисперсной взвесью. При третьем варианте вся брюшная полость заполнена жидким содержимым, т.е. на сканограммах отмечается картина, аналогичная той, которая наблюдается при асците. Основное отличие двух этих патологических состояний состоит в том, что если при асците при перкуссии живота отмечается выраженное смещение кишечника, то при псевдомиксоме в связи с высокой вязкостью содержимого брюшной полости этого не наблюдается. Единственный способ лечения данной патологии — хирургический.
Таким образом, представленные нами данные свидетельствуют о том, что применение эхографии может способствовать существенному повышению точности диагностики псевдомиксомы брюшины.
По материалам krasgmu.net
А. Фолликулярная киста — опухолевый процесс, формирующийся вследствие скопления фолликулярной жидкости в кистозном фолликуле и характеризующийся отсутствием истинного пролиферативного роста.
Диаметр фолликулярных кист колеблется от 2 до 12 см. Форма в подавляющем большинстве наблюдений (94,1%) округлая. Внутренняя структура кист полностью однородная, анэхогенная, обладает высокой звукопроводимостью. Стенка фолликулярных кист ровная, гладкая; её толщина составляет в среднем 1,0±0,3 мм.
Динамическое эхографическое наблюдение показывает, что в течение первого менструального цикла спонтанной регрессии подвергаются 25,9%, второго — 33,4%, третьего — 40,7% фолликулярных кист. При этом отмечена взаимосвязь между размером кисты и сроком её исчезновения. Так, образования более 6 см в диаметре регрессируют в течение 3 менструальных циклов. Это, по-видимому, связано с тем, что стенка фолликулярной кисты лишена васкуляризации, поэтому инволюция происходит путём постепенного пассивного спадения стенок полости и резорбции жидкости, содержащейся в кисте.
Б. Киста жёлтого тела образуется на месте прогрессировавшего жёлтого тела, в центре которого в результате нарушения кровообращения накапливается жидкое содержимое.
Киста имеет размеры от 2 до 8 см. Описано 4 эхографических варианта строения кисты жёлтого тела.
1. При 1-м варианте наиболее часто киста имеет сетчатое строение средней эхогенности. В большинстве случаев сетчатый компонент выполняет всю или бульшую часть кисты.
2. При 2-м варианте содержимое кисты однородное и анэхогенное. В её полости определяются множественные или единичные, нежные, полные или неполные, неправильной формы перегородки.
3. При 3-м варианте в полости кисты определяются плотные, высокой эхогенности включения (сгустки крови). Чаще они имеют небольшие размеры (1—1,7 см в диаметре), единичны (1—3) и локализуются пристеночно. Эти образования могут иметь как неправильную форму, так и форму булавы или веретена.
4. При 4-м варианте содержимое кисты полностью однородное и анэхогенное. Её эхографическое изображение напоминает фолликулярную кисту.
Несмотря на различия внутреннего строения кист жёлтого тела, их звукопроводимость всегда высока. Толщина стенок колеблется от 2 до 4 мм, составляя в среднем 2,8±0,4 мм.
У большинства женщин кисты регрессируют самопроизвольно. Продолжительность инволюции зависит от размеров, а не от внутреннего строения кисты. В отличие от фолликулярных кист, кисты жёлтого тела в подавляющем большинстве наблюдений (86,2%) регрессируют в течение 1—2 менструальных циклов.
Кисты жёлтого тела, как правило, односторонние, хотя не исключено наличие небольшой кисты (до 4 см в диаметре) и в другом яичнике. Размеры кисты 2—8 см, форма округлая или овальная, стенка кисты утолщена, отмечают складчатость внутренней поверхности, содержимое геморрагическое. Киста имеет синюшно-багровый оттенок.
Собственная связка яичника не изменена. Ход сосудов мезоовариума имеет обычную направленность. При энуклеации кисты стенка с большим трудом отделяется от ткани яичника, нередко рвётся.
В. Параовариальная киста — ретенционное образование, расположенное между листками широкой связки матки.
Размеры параовариальных кист колеблются от 3 до 15 см. Толщина стенки кисты варьирует от 1 до 3 мм, составляя в среднем 1,5±0,4 мм. Прослеживается чёткая корреляция возможности ультразвуковой диагностики параовариальных кист в зависимости от их размеров. Только при диаметре кисты более 5 см во всех случаях при трансвагинальном УЗИ определяется неизменённый яичник.
При больших размерах параовариальных кист яичник далеко не всегда визуализируется. У 88% пациенток яичник определяется в виде отдельного анатомического образования, причём при увеличении размера кисты для идентификации яичника необходимо тщательное сканирование с помощью трансабдоминального и трансвагинального датчиков. В отличие от фолликулярных кист и кист жёлтого тела параовариальные кисты не регрессируют.
Д. Зрелые тератомы. Согласно Международной классификации ВОЗ (1977), тератомы яичников относят к группе герминогенных опухолей. Зрелые тератомы представляют собой доброкачественные новообразования, содержащие тканевые элементы, не отличающиеся от аналогичных структур организма (наиболее часто обнаруживают элементы кожи, волосы, жир, гладкомышечные волокна, хрящевую и костную ткань, элементы нервной системы).
В 80% наблюдений зрелые тератомы — односторонние образования. Нередко диагностируют рецидив заболевания с выявлением тератомы в другом яичнике. Чаще (60—70% случаев) опухоль исходит из правого яичника.
Одновременное проведение трансабдоминального и трансвагинального УЗИ позволяет повысить точность диагностики и выявить 6 типов эхографического изображения зрелых тератом.
1. При 1-м типе опухоль имеет полностью анэхогенное внутреннее строение и высокую звукопроводимость. На внутренней поверхности опухоли можно выявить средней или высокой эхогенности круглой или овальной формы паренхиматозный бугорок.
2. При 2-м типе опухоль имеет полностью плотное внутреннее строение, её структура гиперэхогенна и в основном однородна.
3. При 3-м типе тератомы характеризуются кистозно-сулидным строением, плотный компонент обычно имеет однородную структуру, высокую эхогенность и занимает от 1/3 до 3/4 объёма опухоли, в кистозном компоненте определяют множественные гиперэхогенные небольшие линейно-штриховые включения.
4. 4-й тип отличается полностью сулидным строением опухоли, состоящей из двух компонентов — гиперэхогенного и плотного, дающего акустическую тень.
5. Тератомы 5-го типа имеют наиболее сложное внутреннее строение и характеризуются наличием всех вышеперечисленных компонентов (кистозного, плотного и гиперэхогенного сулидного, дающего акустическую тень), они не превышают 5 см в диаметре.
6. Тератомы 6-го типа имеют разнообразное внутреннее строение (жидкостное с перегородками различной толщины, плотное включение губчатой структуры, мелко- и среднедисперсную гиперэхогенную взвесь).
Наибольшие трудности возникают при дифференциации кистозных тератом (1-й тип) и серозных цистаденом. При проведении УЗИ в подобных случаях особое внимание следует обращать на состояние внутренней стенки образования. Наличие ровной стенки в большинстве случаев позволяет предположить гладкостенную цистаденому.
Выявление на внутренней поверхности опухоли плотного компонента губчатой структуры чаще свидетельствует о папиллярной цистаденоме. Если пристеночный компонент имеет однородную структуру и содержит плотные гиперэхогенные включения, особенно дающие акустическую тень, то это с большой вероятностью указывает на зрелую тератому.
Определённые трудности возникают при дифференциальной диагностике зрелых тератом (6-й тип) и фибром яичника, дающих акустическую тень. При проведении УЗИ следует иметь в виду, что при фибромах участок опухоли, расположенный между её верхним полюсом и акустической тенью, в основном имеет низкую, а при тератомах — высокую эхогенность.
Особую ценность представляет выявление зрелых тератом в толще яичника, когда размеры яичника не увеличены, а поверхность не изменена. В этих клинических наблюдениях диагностические возможности УЗИ превосходят по значимости таковые лапароскопии.
Макроскопически стенка дермоидной кисты состоит из плотной, местами гиалинизированной соединительной ткани. Форма округлая или овальная, консистенция плотная. Размеры 1—16 см. Поверхность гладкая или бугристая, в одних местах эластичная, в других очень плотная.
Определённое дифференциально-диагностическое значение имеет расположение кисты в переднем своде (в отличие от других видов опухолей, располагающихся обычно в маточно-прямокишечном пространстве).
При разрезе кисты изливается её густое, похожее на сало содержимое, изредка оно имеет вид шариков (дермоид с шариками). Вместе с салом в кисте обнаруживают пучки волос. Внутренняя поверхность стенки кисты на значительном протяжении гладкая, но в одном её участке обычно определяется выступ — так называемый головной, или паренхиматозный, бугорок. В бугорке часто находят зубы, кости, части органов.
Опухоль обычно видна в виде образования с плотной, непрозрачной белесоватой капсулой. Наиболее характерный признак — сосочковые разрастания на наружной поверхности капсулы опухоли.
При выраженной диссеминации капиллярных разрастаний (вид цветной капусты) эвертирующую форму опухоли можно принять за рак.
Папиллярная цистаденома может быть двусторонним образованием, в запущенных случаях сопровождается асцитом, воспалительным процессом в малом тазу, возможно внутрисвязочное расположение опухоли и разрастание сосочков по брюшине.
Содержимое цистаденом бывает жидким, прозрачным и имеет коричневый, красноватый или грязно-жёлтый цвет. В отличие от муцинозных опухолей псевдомуцина нет.
Поверхность опухоли большей частью неровная, с многочисленными выпячиваниями из-за наличия камер. Размер опухоли колеблется в широких пределах. Опухоль неправильной формы с плотной, толстой, непрозрачной капсулой, цвет от белесоватого до синюшного. При боковом освещении видна граница между камерами.
На разрезе опухоль редко бывает однокамерной, большей частью она многокамерная с образованием дочерних и внучатых полостей. Между отдельными полостями заметны остатки перегородок, разрушенных вследствие значительного давления содержимого опухоли. Внутренняя поверхность гладкая.
Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Среди причин внутрибрюшного кровотечения 0,5—2,5% случаев приходится на апоплексию яичника.
Самым частым источником кровотечения бывает жёлтое тело или его киста. Не исключается возможность разрыва жёлтого тела во время беременности.
Поражённый яичник обычных или увеличенных размеров за счёт предшествующей гематомы, как правило, синюшного цвета. Даже небольшой разрыв (до 1 см) может привести к обильному кровотечению. В малом тазу и брюшной полости кровяные сгустки и свободная кровь.
Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем ткань яичника. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность прервётся.
Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.
В соответствии с Международной классификацией болезней 9-го пересмотра ВОЗ 1993 г., «поликистозные яичники» или синоним «синдром Стейна—Левенталя» кодируют номером 256.4 в разделе № 3 «Болезни эндокринной системы».
Частота поликистозных яичников в структуре гинекологических заболеваний колеблется в широких пределах — от 0,6 до 11%.
Характерные признаки поликистозных яичников: незначительное двустороннее увеличение органов (до 4—5 см), гладкая утолщённая капсула с сосудистым рисунком разной степени выраженности, наличие подкапсулярных кист, отсутствие свободной перитонеальной жидкости.
По материалам medbe.ru