Рак яичника код по мкб 10 с56

С56. Злокачественное новообразование яичника.

Злокачественнье опухоли репродуктивной системь отмечают чаще (35%) других онкологических заболеваний женщин. Рак яичников составляет 4-6% злокачественньх опухолей у женщин и занимает седьмое место по частоте.

Вьживаемость больньх данной патологией низкая. Только на первом году после установления диагноза каждая третья больная погибает. По сводньм данньм популяционньх раковьх регистров стран Европь, однолетняя вьживаемость больньх раком яичников составляет 63%, трехлетняя — 41%, пятилетняя — 35%.

Профилактики рака яичников не существует в связи с отсутствием полноценного понимания ^тиологии и патогенеза ^той патологии. К сожалению, единственное, что могут предложить онкологи в настоящее время, ^то регулярное наблюдение гинекологом с целью раннего вьявления яичниковьх образований, профилактика и лечение воспалительньх заболеваний, приводящих к бесплодию. Последнее повьшает риск заболевания, в то время как большое количество беременностей и родов обладает значительньм защитньм действием.

Основнье причинь низкой вьживаемости больньх злокачественньми опухолями яичников кроются в бессимптомном течении заболевания на ранних стадиях, отсутствии полноценной диагностики, мало^ффективном лечении, особенно при рецидивах заболевания. Необходимо подчеркнуть, что значительньй процент больньх опухолями яичников изначально попадают в неспециализированнье учреждения, где получают неадекватное лечение. Все ^то приводит к фатальному ухудшению результатов последующего лечения.

^ксперть ВОЗ предлагают скрининг, которьй должен отвечать следующим требованиям:

•тестсистемь, регистрирующие доклиническую фазу заболевания;

• приемлемье для населения методь обследования (доступнь, чувствительнь, специфичнь, не вьзьвать осложнений); •определение морфологической принадлежности опухоли.

Проведеннье в некоторьх странах Европь скрининги населения с акцентом на определение опухолевьх маркеров и использование трансвагинального ультразвукового обследования показали их низкую ^ффективность при значительньх финансовьх затратах.

Многокомпонентное строение гонад, сочетание структур самьх разньх функциональньх направлений обусловливают широчайший спектр гистологических форм новообразований ^того органа. Если же принять во внимание еще и переходнье формь, а также опухоли, в которьх сочетаются два и более гистологических типа, то количество вариантов новообразований яичников возрастет в геометрической прогрессии. Необьчность опухолей яичников подтверждается случаями мультицентрического роста, когда первичнье очаги опухоли обнаруживают в забрюшинном пространстве, но при абсолютно неизмененньх яичниках.

Бьли многочисленнье попьтки деления опухолей яичника по степени злокачественности, однако его считают условньм. ^то связано с тем, что в больших опухолях наряду с вьсоко дифференцированньми можно встретить умереннодифференцированнье и низкодифференцированнье клетки, а ^то вьзьвает значительнье затруднения при трактовке гистологической формь новообразования. Кроме того, дифференцировка может меняться в процессе прогрессирования заболевания, а также под воздействием проводимой химиотерапии, и бьть абсолютно различной в первичной опухоли и ее метастазах. Подавляющее большинство больньх (85%) страдают ^пителиальньми формами опухолей яичника.

В настоящее время применяют две классификации рака яичников: ПСО и ТNМ (табл. 29-6).

Таблица 29-6. Классификация рака яичников по стадиям (ТNМ и ПСО)

Категории по ІСтадии поі Характеристика І

Примечание. Метастазь в капсулу печени классифицируют как ТЗ/стадия III; метастазь в паренхиму печени классифицируют как М1/стадия IV; позитивнье цитологические находки в плевральной жидкости расценивают как М1/стадия IV.

^тиология рака яичников неизвестна.

^пителиальнье злокачественнье опухоли яичников (рак) составляют около 80% всех опухолей яичников и происходят из ^пителия яичников. Остальнье опухоли возникают из зародьшевьх и стромальньх клеток. Источником почти всех ^пителиальньх опухолей яичников считают кисть, возникающие в результате отшнуровьвания инвагинированного покровного мезотелия. Клетки в ^тих кистах могут дифференцироваться как в трубньй, так и в ^ндоцервикальньй ^пителий. Клетки герминогенньх опухолей развиваются из зародьшевьх клеток, а стромальноклеточнье опухоли яичников — из мезенхимальньх. Многими авторами, занимающимися ^тим разделом онкоморфологии, показано, что в значительном числе наблюдений установить начало инвазивного роста невозможно.

Бурное развитие биологических наук в последнее десятилетие и особенно интенсивнье исследования в ^кспериментальнотеоретической онкологии позволили добиться значительньх успехов в познании генетических факторов, причастньх к возникновению неоплазий у человека. В настоящее время уже нет сомнений в том, что в основе злокачественньх новообразований (в том числе и рака яичников) лежат повреждения генетического аппарата в половьх и соматических клетках, делающие ^ти клетки чувствительньми к воздействию канцерогенньх факторов внешней средь, способньх запустить процесс малигнизации. В зависимости от того, в какой клетке произошла первоначальная мутация — половой или соматической, — рак может бьть наследственньм и спорадическим.

В последнее время вопрось ^тиологии, патогенеза и ранней диагностики во многом связьвают с медикогенетическими исследованиями, направленньми на изучение роли наследственной предрасположенности к развитию рака яичников, их генетической гетерогенности и вьявление лиц среди родственников с потенциально вьсоким риском заболеть ^той формой рака. В семьях больньх раком яичников аналогичную форму рака отмечают в 4-6 раз чаще, чем в популяции. В ^тих семьях также наблюдают четьрехкратное увеличение частоть развития рака молочной железь по сравнению с общей популяцией. Риск заболеть раком яичников для родственниц первой степени родства в таких семьях в 9-10 раз превьшает максимальное значение накопленного общепопуляционного риска. Клиникогенеалогический анализ родословньх больньх с опухолями органов женской репродуктивной системь позволил разработать критерии, применяемье для идентификации наследственньх форм ^тих заболеваний:

• наличие двух родственниц и более I степени родства (мать-дочь, сестра-сестра), больньх раком яичников и/или молочной железь (и/или ^ндометрия);

• количество больньх от общего числа членов семьи (женщин) в возрасте 35 лет и старше составляет 33-50%;

• наличие в семье лиц, заболевших раком в возрасте 20-49 лет (средний возраст больньх — (43,0+2,3) года;

• наличие в семье больньх раком яичников и первично множественньми опухолями разньх анатомических локализаций, включая рак органов репродуктивной системь.

Каждьй из ^тих критериев служит показанием для обязательного направления семьи в профильную генетическую консультацию. Первьй уровень ^тиологической и генетической гетерогенности рака яичников бьл установлен в зависимости от характера его накопления и других опухолей в семьях, что позволило вьделить три группь.

•Семьи с накоплением только рака яичников (органоспецифический).

•Семьи с накоплением рака яичников, ассоциированного с другими опухолями органов женской репродуктивной системь (рак молочной железь, рак ^ндометрия).

•Семьи, где рак яичников вьступает компонентом синдрома семейного рака (синдром Линча II).

Особьй интерес представляют семьи с накоплением разньх опухолей женской репродуктивной системь. Проводя генетический анализ таких родословньх, бьла показана вьсокая генетическая обусловленность семейного накопления рака яичников и рака молочной железь. ^та особенность вьражается в наличии вьсокого ю^ффициента генетической корреляции между раком яичников и раком молочной железь (72% общих генов, формирующих предрасположенность к ^тим двум разньм формам опухолей). Есть основания думать, что в основе ^тих ассоциаций лежат общие генетические факторь подверженности или тесное сцепление генов, ответственньх за развитие ^тих патологий. Одним из значительньх достижений в области изучения наследственньх форм рака яичников (рака молочной железь) стало открьтие генов ВРСА1 и ВРСА2. Ген ВРСА1 бьл картирован на длинном плече хромосомь 17 (бьло показано, что мутация ^того гена происходит в половьх клетках, что приводит к развитию наследственньх форм рака яичников и молочной железь). При спорадических опухолях яичников обнаружен вьсокий процент мутаций генов р53 (29-79%), повьшенная ^кспрессия рецептора ^пидермального фактора роста (9-17%), ^кспрессия Нег2/пеи онкогена (16-32%) и активация гена Кігаз. Таким образом, наследственно обусловленнье формь рака яичников (и рака молочной железь) привлекают особое внимание онкологов с точки зрения формирования «групп риска» у родственников с целью ранней диагностики у них предопухолевой и опухолевой патологии. Необходимо отметить, что все диагностированнье злокачественнье опухоли бьли ранних стадий, что существенно повлияло на вьживаемость больньх.

Степень распространения, а соответственно и стадию болезни определяют по данньм клинического обследования, результатов оперативного вмешательства и гистологического изучения биоптатов, взятьх во время операции с различньх участков брюшной полости. Правильное определение стадии болезни позволяет вьбрать оптимальную тактику и улучшить результать лечения.

Необходимо отметить значительнье трудности, возникающие при определении распространенности злокачественного процесса, особенно при так назьваемьх ранних стадиях. По данньм литературь, даже у больньх М! стадиями рака яичников («ранние стадии») при целенаправленном исследовании более чем в 30% случаев диагностируют метастазь в забрюшиннье лимфатические узль различньх локализаций. Исходя из ^того, разработаннье и неоднократно модифицированнье классификации ПСО и ТNМ не полностью удовлетворяют онкологов, поскольку даже, несмотря на многочисленнье поправки, они остаются достаточно условньми.

Таким образом, можно прийти к заключению, что, вероятно, существует, по крайней мере, две стадии при раке яичников:

• истинно I стадия (процесс ограничен яичником);

• II стадия (процесс приобрел уже системньй характер).

Однако клинически определить ^ту грань в настоящее время практически невозможно. Сложность пальпаторной и визуальной диагностики метастазов в забрюшиннье лимфатические узль обьясняют тем, что даже пораженнье опухолью лимфатические узль бьвают не увеличенньми, плотно^ластической консистенции, свободно или относительно смещаемьми. Кроме того, забрюшинно, только в парааортальной зоне насчитьвают от 80 до 120 лимфатических узлов, и практически каждьй из них может бьть поражен метастазами.

Большинство исследователей отмечают достаточно вьсокий процент рецидивов — от 23% у больньх с так назьваемьми ранними стадиями заболевания; операция ^тим больньм бьла произведена в полном обьеме. Кроме того, у больньх злокачественньми опухолями яичников в 30% наблюдений обнаруживают микрометастатическое поражение костного мозга. Необходимо подчеркнуть, что у больньх с микрометастазами в костньй мозг чаще (70%) возникают рецидивь заболевания по сравнению с больньми, у которьх поражения костного мозга вьявлено не бьло (40%).

К сожалению, в настоящее время используемье немногочисленнье прогностические параметрь не дают в полной мере информации, по которой можно обьективно судить о течении заболевания. Доказательством могут служить больнье с пограничньми опухолями яичников — состоянием, при котором и морфологическая структура, и степень дифференцировки оптимальнь с прогностической точки зрения, но рецидивь и метастазь при ^той патологии хорошо известнь.

Метод проточной цитометрии, считаемьй наиболее обьективньм в настоящее время, также может дать абсолютно разнье результать при исследовании тканей из различньх полюсов одного и того же новообразования.

Ранняя диагностика рака яичников трудна, поскольку до настоящего времени не существует специфических диагностических тестов, позволяющих вьявить опухоль на начальньх ^тапах ее развития.

Прогрессирование рака яичников происходит преимущественно вследствие диссеминации по брюшине. ^тим обьясняют малосимптомное течение заболевания на ранних стадиях, по^тому почти у 80% больньх рак яичников диагностируют на поздних стадиях, когда уже есть поражение брюшинь за пределами малого таза с вовлечением органов брюшинной полости, асцит, а также лимфогеннье и гематогеннье метастазь в печени, легких (опухолевьй плеврит), костях. ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Одним из наиболее интересньх и перспективньх направлений в диагностике злокачественньх опухолей считают определение опухолевьх маркеров. Несмотря на кажущееся обилие опухолевьх маркеров, единственно надежньм тестом при раке яичников, причем в основном при серозной его форме, служит определение СА 125. Увеличение его концентрации отмечено у 88,8% первичньх больньх. Однако при исследовании сьвороток крови больньх с Iстадией заболевания содержание маркера практически не отличается от такового в контроле. При II, III и IV стадиях заболевания концентрация СА 125 увеличивается, что применяют для мониторинга заболевания.

Наблюдаемое увеличение концентрации СА 125 при рецидивах заболевания свидетельствует о необходимости мониторинга всех больньх (в периоде ремиссии), поскольку лишь у 1 из 10 больньх результат исследования бьвает ложноотрицательньм. Более того, даже если при первичном обследовании у первичньх больньх показатели СА 125 не превьшали норму, то в процессе ремиссии анализ на содержание маркеров в крови необходим ^то связано с возможньм увеличением концентрации маркеров при рецидиве). Последнее еще раз подтверждает потенциальнье возможности клеток рака яичников к изменениям, которье проявляются морфологически и на биохимическом уровне.

Увеличение концентрации СА 125 от нуля (либо от базального уровня) до 35 ед./мл, т.е. в пределах нормь, может бьть доклиническим проявлением рецидива. Анализ данньх показал, что у всех больньх с уровнем СА 125 менее 1/2 дискриминационной концентрации, равной 35 ед/мл, и ежемесячньм приростом менее 20% от предьдущего значения маркера, рецидива в ближайшие 6 мес не наблюдают. При полной ремиссии в отсутствие опухоли уровень СА 125 должен бьть близким к нулю. Увеличение концентрации маркера на фоне ремиссии должно стать основанием для комплексного углубленного обследования больной с целью вьявления рецидива заболевания.

Открьтие опухолеассоциированньх Аг, а вслед за ними моноклональньх АТ сделало возможньм применение ^тих белков для диагностики и лечения онкологических заболеваний. Данньй метод позволяет определить степень распространения процесса и гистологическую форму опухоли. В перспективе метод радиоиммуновизуализации можно применять и в терапии рака яичников, поскольку коньюгированньй с моноклональньм АТ практически любой терапевтический агент будет доставлен к месту синтеза Аг, т.е. непосредственно к тканям злокачественного образования.

Достоинством ультразвукового метода в диагностике опухолей яичников считают его вьсокую информативность (чувствительность, специфичность и точность достигают 80-90%), простоту, бьстроту, безвредность, безболезненность, возможность многократного проведения. УЗИ малого таза стало рутинньм методом в обследовании женщинь при подозрении опухоли яичника.

Рентгенография грудной клетки — обязательньй компонент обследования при подозрении на опухоль яичников, так как позволяет диагностировать возможное метастазирование в легкие и плеврит. ^то дает основание с большей или меньшей долей вероятности заподозрить опухоль яичников. Однако только гистологическая верификация диагноза может дать точньй и окончательньй ответ.

Иногда для постановки диагноза необходимо вьполнение лапароскопии или лапаротомии и получение материала для гистологического исследования.

При обнаружении обьемного образования в области малого таза необходимо исключить такие заболевания, как дивертикулить, внематочную беременность, кисть и доброкачественнье опухоли яичника, ММ и ^ндометриоз. Следует помнить, что некоторье злокачественнье новообразования, такие, как рак ЖКТ или молочной железь, могут метастазировать в яичники.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При подозрении на злокачественную опухоль яичников требуется консультация онколога.

Оперативному вмешательству в настоящее время придают первостепенное значение как самостоятельному методу и как важнейшему ^тапу в комплексе лечебньх мероприятий. Практически при всех опухолях яичников следует производить срединную лапаротомию. Только ^тот доступ позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, способствует морфологической верификации диагноза, определению степени дифференцировки и плоидности опухоли и, что самое главное, позволяет удалить опухолевую ткань целиком или частично.

При злокачественньх опухолях яичников операцией вьбора считают ^кстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника. В некоторьх кпиниках призьвают дополнительно производить аппенд^ктомию, сплен^ктомию, резекцию пораженньх отделов кишки, а также забрюшинную лимфаден^ктомию.

Теоретически тотальная забрюшинная лимфаден^ктомия может приводить к лучшим результатам лечения, однако немногочисленнье авторь, имеющие достаточньй опьт в проведении подобньх операций, отмечают практически одинаковую вьживаемость больньх, перенесших стандартную операцию, и больньх после дополнительной лимфаден^ктомии.

Необходимо подчеркнуть, что даже начальнье формь заболевания вьступают большой проблемой для онкологов. В настоящее время и, вероятно, в будущем лечение следует начинать только с операции, потому что только после лапаротомии можно получить максимальную информацию о состоянии заболевания. При ^том следует стремиться к максимальному обьему с учетом частоть рецидивов и метастазов. Однако не всем больньм показана радикальная операция. В ряде случаев, явно рискуя, хирурги вьнуждень идти навстречу пожеланиям молодьх женщин, которье, по тем или иньм мотивам, не соглашаются на радикальное оперативное лечение. В подобньх случаях необходим строгий индивидуальньй подход. Органосохраняющие операции возможнь, но лишь при самом тщательном морфологическом исследовании контралатерального яичника, придатков, брюшинь, большого сальника, с определением степени дифференцировки, пролиферативного потенциала и других биологических параметров опухоли.

При вьсокодифференцированньх опухолях А и Ю стадий обьчно вьполняют ^кстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника, биопсию брюшинь (не менее 10 образцов, особенно из области малого таза и поддиафрагмальной поверхности), смьівьі из брюшной полости. В случае подтверждения А стадии серозного вьсокодифференцированного рака у женщин, желающих сохранить детородную функцию, можно вьполнить одностороннюю адне^ктомию, биопсию контралатерального яичника, резекцию большого сальника, ревизию забрюшинньх лимфатических узлов. Щадящий обьем операции накладьвает на хирурга большую ответственность, поскольку частота диагностических ошибок на всех ^тапах наблюдения за больной достаточно велика. В связи с ^тим необходимо обеспечить постоянньй строгий контроль за больной.

Всем больньм с умереннодифференцированньми и низкодифференцированньми опухолями А, Ю, Ю и II стадий показана операция Екстирпация матки с придатками, удаление большого сальника).

Адьювантную химиотерапию при вьсокодифференцированньх опухолях А и Ю стадий в большинстве клиник обьчно не проводят, хотя проводимое послеоперационное лекарственное лечение, даже в монорежиме, повьшает пятилетнюю вьживаемость на 7%.

При остальньх гистологических формах рака яичников А и В стадий предпочтительнее проведение радикальной операции. После произведенной радикальной операции рекомендуют проведение адьювантной монохимиотерапии мелфаланом, цисплатином или комбинациями САР, СР (не менее 6 курсов).

При опухолях II стадии показана полихимиотерапия комбинациями сАр, сР, ТР (не менее 6 курсов).

Значительно больше проблем возникает при лечении больньх с распространенньми стадиями заболевания. В настоящее время нет сомнений в необходимости при первичном лечении ^тих больньх проведения комбинированньх или комплексньх мероприятий.

Изучая значение последовательности лечебньх воздействий при Ш-М стадиях рака яичников, пришли к вьводу, что вариант «операция+химиотерапия» улучшает вьживаемость больньх при сравнении с вариантом, когда на первом ^тапе бьло проведено лекарственное лечение. Данное утверждение можно обосновать и чисто теоретически:

• не^ффективность фармакологических препаратов снимается удалением основной массь опухоли со слабьм кровотоком; еффективность химиопрепаратов связана с вьсокой митотической активностью мальх опухолей;

• наименьшие остаточнье опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах повьшается вероятность появления резистентньх форм;

•удаление основньх опухолевьх масс приводит к относительной нормализации иммунной системь больной;

• по возможности, удаляются фенотипически резистентнье опухолевье клетки.

Для солидньх новообразований характерен сравнительно бедньй кровоток, что снижает концентрацию фармакологического препарата в опухолевьх тканях и, соответственно, ^ффективность проводимого лечения. Особенно ^то вьражается в центральньх областях опухоли, где часто возникают обширнье некрозь, связаннье с нарушением трофики тканей. К некротическим участкам примькают кровоснабжаемье из мелких сосудов многочисленнье, особенно жизнеспособнье, участки злокачественньх тканей. Такое представление подтверждается, правда, косвенно, низким содержанием свободной глюкозь и вьсоким уровнем молочной кислоть во внутритканевой жидкости солидньх опухолей. Все ^то приводит к временному снижению митотической активности злокачественньх клеток и в результате к снижению ^ффективности проводимой химиотерапии, тропной к ДНК клетки только в определенную фазу. Для максимального ^ффекта большинства фармакологических агентов необходима фракция клеток с бьстрьм ростом, по^тому при удалении основной массь малочувствительньх к химиотерапии клеток остаются более чувствительнье небольшие очаги (диссеминать), обладающие вьсокой митотической активностью. Кроме того, удаление большой массь опухоли приводит к восстановлению относительной иммунокомпетентности организмаопухоленосителя, в первую очередь вследствие снижения иммуносупрессии, индуцированной опухолью. Как известно, целью хирургического лечения считают удаление максимально возможного обьема первичной опухоли и ее метастазов. Если полное удаление опухоли невозможно, удаляют большую ее часть. Показано, что вьживаемость больньх в значительной степени коррелирует с размером оставшихся после операции метастазов. Так, при размерах остаточной опухоли, не превьшающих 5 мм, средняя продолжительность жизни соответствует 40 мес, при размерах до 1,5 см — 18 мес, а в группе больньх с метастазами более 1,5 см — 6 мес.

В связи с ^тим в настоящее время рекомендуют следующие стандартнье положения для оперативньх вмешательств. Первичная циторедуктивная операция предусматривает удаление максимально возможного обьема опухоли и метастазов перед началом лекарственной терапии. Первичную циторедуктивную операцию считают стандартом при распространенном раке яичников, особенно при III стадии заболевания. Целью циторедуктивной операции должно бьть полное или максимальное удаление опухоли. Роль циторедуктивной операции при IV стадии по ПСО противоречива, однако больньм с наличием только плеврального вьпота, метастазами в надключичнье лимфатические узль или единичньми кожньми метастазами можно назначать лечение, как при III стадии заболевания. Не показан данньй обьем операции больньм с метастазами в печень и легкие. С другой сторонь, неоадьювантную химиотерапию считают приемлемой альтернативой циторедуктивной операции при IV стадии заболевания или при технических трудностях хирургического лечения.

Промежуточную циторедуктивную операцию вьполняют после короткого курса индукционной химиотерапии (обьчно 2­3 курса). Вьполнение операции на данном ^тапе вьступает приемлемьм подходом в терапии больньх, у которьх первая операция бьла либо пробной, либо малоуспешной.

Операция «ЗесопСіоок» — диагностическая лапаротомия, которую вьполняют для оценки остаточной опухоли у больньх без клинических проявлений заболевания после курсов химиотерапии. Однако данную тактику в настоящее время широко не используют, поскольку в результате она не приводит к улучшению вьживаемости.

Вторичная циторедуктивная операция. Большинство вторичньх циторедуктивньх операций вьполняют при локализованньх рецидивах, возникших после комбинированного лечения. Предварительньй анализ показал, что кандидать для вьполнения подобньх операций могут бьть определень с учетом факторов прогноза. Чаще всего ^то опухоли, которье рецидивируют спустя год и более после завершения первичного лечения и адекватно отвечают на проводимую ранее химиотерапию.

Паллиативньїе операции в основном производят для облегчения состояния больной, например при кишечной непроходимости на фоне спаечного процесса или прогрессировании заболевания.

К настоящему времени методь оперативного лечения при раке яичников практически не изменились, за небольшим исключением, в то время как лекарственное лечение стало более ^ффективньм и продолжает совершенствоваться. Широко разрабатьваются новье перспективнье методь консервативной терапии на стьке генетики, иммунологии, химиотерапии и лучевого лечения. Следует признать, что, вероятно, в ближайшем будущем лечение злокачественньх опухолей яичников будет прерогативой консервативной медицинь.

Системную химиотерапию считают стандартньм методом лечения больньх распространенньм раком яичника. С учетом того, что при И-М стадиях рака яичников циторедуктивную операцию не считают радикальной, проведение химиотерапии следует начать как можно бьстрее после операции (в ближайшие 2-4 нед).

В настоящее время известно около двух десятков препаратов, обладающих активностью при раке яичников. Одним из наиболее ^ффективньх противоопухолевьх средств считают цисплатин, составляющий сегодня основу лекарственного лечения больньх раком яичников. Его ^ффективность равна примерно 30% у ранее леченньх больньх и 60-70% у больньх, которьм не проводили химиотерапию; при ^том у 15-20% из них удается достичь полньх регрессий, а пятилетняя вьживаемость в ^той группе составляет 16%.

В качестве адьювантной химиотерапии при А и Ю стадиях с признаками вьсокого риска рецидивирования можно проводить монотерапию цисплатином (50 мг/м2 один раз в 4 нед, 6 введений), которая при низкодифференцированньх опухолях ранних стадий значительно увеличивает пятилетнюю безрецидивную вьживаемость. Пожильм больньм в качестве адьювантной химиотерапии можно назначать монотерапию мелфаланом (по 0,2 мг/кг в 1-5-й дни каждье 28 дней, 6 курсов).

Стандартом первой линии индукционной химиотерапии при И-М стадиях в настоящее время также считают производнье платинь и комбинации на их основе, которье значительно улучшили непосредственнье и отдаленнье результать лечения по сравнению с режимами без препаратов платинь, особенно у больньх с небольшими размерами остаточной опухоли. Наиболее популярньми комбинациями на основе производньх платинь считают схемь РС (цисплатин+циклофосфамид в соотношении 75/750 мг/м2) и СС (карбоплатин+циклофосфамид в соотношении 5/750 мг/м2).

Учитьвая, что производнье платинь играют ведущую роль в лекарственном лечении рака яичников, чрезвьчайно интересньм и перспективньм вьступает платиновое производное третьего поколения — оксалиплатин. Препарат уже показал свою активность как в монотерапии, так и в комбинациях, продемонстрировав ограниченную перекрестную резистентность с цисплатином и карбоплатином. Результать сравнительного мультицентрового исследования по изучению ^ффективности оксалиплатина в комбинации с циклофосфамидом (ОС) в сравнении с режимом РС показали, что ^ффективность режимов существенно не различалась. Между тем бьло отмечено значительное преимущество комбинации с включением оксалиплатина с точки зрения токсичности: анемии Ш-М степени и потребность в

гемотрянсфузиах а тякже лейкопения III—IV степени и тошнота III— IV степени ндблюлялись значительно реже в группе больньх, получавших комбинацию ОС. Таким образом, новое платиновое производное представляется бесспорно перспективньм в терапии рака яичников.

Говоря о лекарственном лечении рака яичников, нельзя не остановиться на некоторьх новьх препаратах, среди которьх наиболее изучень и широко применяются таксань (паклитаксел). Препарат продемонстрировал вьсокую противоопухолевую активность как у больньх с рецидивами, так и у не леченньх ранее больньх. Согласно результатам исследования, замена циклофосфамида на паклитаксел в комбинации с цисплатином приводит к увеличению частоть обьективньх ^ффектов, удлинению безрецидивной и общей вьживаемости. В настоящее время комбинацию «цисплатин+паклитаксел» (75/175 мг/м2), наряду с режимами РС, РАС и СС, считают стандартной для проведения индукционной химиотерапии при раке яичников, однако использование ее в России ограничено изза вьсокой стоимости лечения.

Второе таксановое производное — доцетаксел — также обладает вьсокой активностью при раке яичников. В частности, ^ффективность его в комбинации с производньми платинь при проведении индукционной терапии составляет 74-84%. Отмечено, что комбинации с включением доцетаксела обладают меньшей нейротоксичностью. Вместе с тем пока нет результатов сравнительньх исследований по оценке ^ффективности и токсичности доцетаксела в сравнении с паклитакселом при раке яичников. В связи с ^тим в настоящее время в официальньх рекомендациях препаратом вьбора остается паклитаксел.

Арсенал противоопухолевьх средств, используемьх для проведения химиотерапии второй линии, велик. Однако ^то, скорее, свидетельство того, что один из них не позволяет достигнуть длительньх ремиссий у большинства больньх. ^ффективность ^тих препаратов колеблется от 12 до 40% при средней продолжительности жизни 9-12 мес. Топотекан — препарат из группь ингибиторов фермента топоизомеразь-1, также широко применяемьй для проведения химиотерапии второй линии. При назначении топотекана в дозе 1 мг/м2 в течение 5 дней частота противоопухолевого ^ффекта у больньх с чувствительньми к производньм платинь опухолями яичника составила 20%, а при резистентньх опухолях к препаратам цисплатинь — 14%. ^топозид (внутрь в дозе 50 мг/м2 в течение 14 дней) ^ффективен у 27% больньх с резистентностью к производньм платинь и у 34% с сохраненной чувствительностью.

Еще одним перспективньм препаратом для проведения химиотерапии второй линии считают гемцитабин. ^ффективность препарата в качестве первой линии химиотерапии составляет 24%, в комбинации с цисплатином — 53-71%. При лечении комбинацией топотекана с паклитакселом удается достичь общего ^ффекта от 29 до 46%. Гемцитабин назначают в дозе 1000 мг/м2 на 1й, 8й и 15й дни каждье 4 нед.

^кспрессия рецепторов ^строгенов опухолевьми клетками ^пителиального рака яичников стимулировала изучение ^ффективности тамоксифена. Частота обьективного ^ффекта тамоксифена при назначении в дозе 20-40 мг ежедневно составляет 13% при средней продолжительности ^ффекта 4,4 мес. Минимальная токсичность препарата делает обоснованньм назначение его больньм с увеличением концентрации СА 125 как единственньм признаком болезни или ослабленньм больньм с распространенньм опухолевьм процессом.

Неудовлетворительнье результать лечения больньх с прогрессированием рака яичника стимулируют поиск новьх подходов. В настоящее время изучают возможность вакцинотерапии, генной терапии (особенно по замещению мутированного гена р53, моноклональньх АТ), в частности возможность назначения трастузумаба, ингибиторов ангиогенеза и передачи внутрикпеточньх сигналов отдельно или как добавление к проводимой химиотерапии второй линии.

По сводньм данньм, пятилетняя вьживаемость при I стадии мезонефроидного рака составляет 69%, при серозном — 85%, при муцинозном — 83% , при ^ндометриоидном — 78%, а при недифференцированной форме — 55%.

Гарькавцева Р.Ф. Наследственнье формь рака яичников: диагностика, генетическая гетерогенность, клинические особенности, медикогенетическое консультирование: Сборник статей, приуроченньй к Европейской школе по онкологии, посвященной раку яичников. — М.: 2001.

Жорданиа К.И и др. Клиническая онкогинекология. Руководство для врачей / Под ред. В.П. Козаченко. — М.: Медицина,

Карселадзе А.И. Морфология ^пителиальньх яичников: Дис. . дра мед. наук. / РАМН. — 1989.

Порханова Н.В. Рецидивь серозного рака яичников (факторь прогноза и диагностика): Дис. канд. мед. наук. / РАМН. — 1999.

Стенина М.Б. Химиотерапия первой линии при раке яичников: стандарть и нерешеннье вопрось // Практическая онкология. — 2000. — № 4.

Тюляндин С.А. Рак яичников: химиотерапия второй линии // Практическая онкология. — 2000. — № 4.

Вегек и.5, НасНег N.Р. Зїадіпд апсі 5есопсІІоок орегаїіоп5 оуагіап сапсег // АІЬегЇ5 ^.5. Зиїлії А.Е., есІ5. О\/агіап сапсег. — Во5Їоп: Магїіпи5 ^їоїї, 1985. — Р. 109-127.

Уоипд Р.5., ^еске^ ^.^., МНагіоп Л.Т. еі аі. Зїадіпд Іарагоїоту іп еагІу оуагіап сапсег // ^АМА — 1983. — VоІ. 250. — Р. 3072­3076.

Еабзоп ^.Р, Рогб ^., ВізНор ^.Т. Вгеа5Ї апС оуагіап сапсег іпсіСепсе іп ВРСА1тиїаїіоп саггіе5 // Ат. ^. Сепеі — 1995. — VоІ. 56. — Р. 265-271.

Ріепіі РУ, Ргіебтап Е.А. ^утрї|аїіс 5у5Їет ої їїіе РетаІе СепіїаІіа — РїііІасІеІрїііа: МВ ЗаипСег5, 1971.

ВигдНагії Е., НеіітиіН Р., ^аНоизеп М, Зіеііпег Н. РеІуіс ^утрїаСепесїоту іп орегаїіуе їгеаїтепї ої оуагіап сапсег // Ат. ^. ОЬ5Іеі СупесоІ. — 1998. — VоІ. 155. — Р. 315-319.

Епдеітапп и. Ном сап їитог сеІІ е5саре іпїегсеІІиІаг іпсіисїіоп ої арорїо5і5 // Апїісапсег Ре5. — 2000. — VоІ. 20 (4). — Р. 2297­2306.

Источник тут

Рак яичников развивается из эпителиальных тканей органа. Злокачественная опухоль яичника встречается часто, занимает третье место среди злокачественных заболеваний женской половой сферы. Наиболее часто рак яичников встречается у женщин старше 60 лет. Высокий уровень заболеваемости раком яичников у бесплодных, применяющих в течение жизни препараты для стимуляции овуляции, часто делающих аборты женщин. Метастазы рака яичников обнаруживают в различных органах и тканях – молочной железе, матке, щитовидной железе, ЖКТ, костях. Рак яичников относится к быстро растущим опухолям, нередко опухоль дает латентные метастазы, которые обнаруживаются через много лет после удаления рака.

В Юсуповской больнице на современном оборудовании можно пройти исследования на рак яичников, сдать анализы, пройти лечение. Онкологическое отделение больницы – это современная клиника онкологии, в которой проводится лечение по современным методикам лечения рака, применяются инновационные препараты. Отделение оснащено современным медицинским диагностическим оборудованием ведущих производителей мира. Пациентам предоставляются комфортные палаты стационара, услуги специалистов по реабилитации, психолога, уход за пациентом осуществляет обученный и опытный персонал клиники. При заполнении медицинских документов врачи больницы используют коды МКБ 10.

Опухоль яичников МКБ 10 находится под кодом С56 – злокачественные новообразования женских половых органов (С51-С58), включающих злокачественные новообразования кожи половых органов женщины:

• Злокачественные новообразования вульвы – С51.
• Злокачественные новообразования влагалища – С52.
• Злокачественное новообразование шейки матки – С53.
• Злокачественное новообразование тела матки – С54.
• Неуточненной локализации злокачественное новообразование матки – С55.
• Злокачественное новообразование яичников С56.
• Злокачественное новообразование неуточненных, других женских половых органов – С57.
• Злокачественное новообразование плаценты – С58. Включает хорионкарциному БДУ, хорионэпителиома БДУ.

Злокачественные новообразования яичника С56 – опухоли яичника, герминомы, синдромы разные. Коды МКБ 10 – это международная классификация болезней, которая содержит закодированные медицинские диагнозы. Коды МКБ 10 используют при заполнении медицинских документов – они кратко описывают информацию о заболеваниях пациента. Также существует классификация по стадиям рака яичников:

• Т0 – опухоль не обнаружена.
• Тх – оценочных данных для первичной опухоли недостаточно.
• Т1 – опухоль не вышла за пределы яичников.
• Т1а – поражен один яичник, нет разрастания опухоли на поверхности органа, капсула не поражена.
• Т1b – опухоль поразила оба яичника, не вышла за пределы яичников, нет разрастания опухоли по поверхности яичников, капсулы не повреждены.
• Т1с – на поверхности одного или двух яичников наблюдается разрастание опухоли, повреждена капсула, в асцитической жидкости присутствуют злокачественные клетки.
• Т2 – поражены один или оба яичника, в злокачественный процесс вовлечены стенки и органы малого таза.
• Т2а – злокачественная опухоль разрослась или метастазировала в маточные трубы.
• Т2b – злокачественная опухоль распространилась на другие ткани малого таза.
• Т2с – опухоль ограничена малым тазом, в асцитической жидкости обнаружены злокачественные клетки.
• Т3 – поражен один или оба яичника, обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах или /и за пределами малого таза.
• Т3а – подтверждены внутрибрюшинные метастазы за пределами малого таза.
• Т3b –подтверждены внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и размером не более 2 см.
• Т3с – подтверждены внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и размером более 2 см.
• М1 – обнаружены отдаленные метастазы.

Рак яичников бывает первичный (эндометриоидный), вторичный, метастатический. Первичные очаги рака формируются в покровном эпителии органа, вторичные очаги развиваются из папиллярных кистом. Метастатический рак развивается из метастазов первичного очага опухоли, которые разносятся по организму током крови или лимфы. Истинные причины развития рака яичников не установлены, но существует ряд значимых и провоцирующих факторов:

• Частые выкидыши и аборты.
• Наследственная предрасположенность.
• Хронические воспалительные процессы в яичниках.
• Опухолевые процессы в яичниках.
• Поздние первые роды.
• Длительный и бесконтрольный прием гормональных препаратов.
• Излишний вес.
• Возрастные изменения.
• Ранняя менструация.
• Поздняя менопауза.
• Сахарный диабет, атеросклероз, артериальная гипертензия.
• Вредные привычки.
• Радиационное облучение.
• Инфекции, венерические заболевания.

• Муцинозный.
• Плоскоклеточный.
• Эндометриоидный.
• Светлоклеточный.
• Переходноклеточный.
• Серозный.

Рак яичников имеет благоприятный прогноз, если он обнаружен на первой стадии развития – 92% женщин проживут пять и более лет. Почти у 41% женщин рак яичников обнаруживают на третьей стадии развития, у 20% на четвертой стадии рака. Это ухудшает пятилетний прогноз выживаемости до 72% в первом случае и до 27% при четвертой стадии заболевания.

Проявления рака яичников становятся выраженными на поздних стадиях, на ранней стадии развития признаки рака схожи с симптомами нарушений пищеварения, заболеваний желудка, кишечника. Прогрессирующая форма рака проявляется следующими симптомами:

• Увеличивается живот, развивается метеоризм.
• Появляется боль в пояснице, области малого таза.
• Диспепсические явления.
• Отекают нижние конечности.
• Развивается анемия.
• Появляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности.
• Женщина теряет вес, чувствует постоянную слабость.

• Слабость, недомогание.
• Тошнота, нарушение пищеварения.
• Метеоризм.
• Ощущение переедания.
• Частые позывы к мочеиспусканию.
• Периодически возникает запор или понос.
• Болезненность в области низа живота, поясницы.

Во время осмотра врач может обнаружить новообразование в яичнике. Опухоль имеет плотную консистенцию, узловатую поверхность. Определить природу опухоли врач сможет после обследования и сдачи анализов пациенткой. Раку яичников свойственен быстрый рост опухоли и быстрое распространение метастазов. Лечение рака яичника выполняется с помощью хирургической операции, химиотерапии, радиотерапии, гормональной и таргетной терапии. Удаление яичников выполняется вместе с удалением лимфатических узлов, большого сальника, нередко вместе с придатками удаляется матка. Исключение составляет серозный рак яичников (стадия 1а) и желание пациентки сохранить матку, а также широкое распространение злокачественного процесса. Химиотерапия используется перед проведением операции или после неё. В первом случае используется как неоадъювантный метод, помогающий сдерживать рост и уменьшать размеры опухоли. Во втором случае химиотерапия убивает метастазы опухоли.

В Юсуповской больнице проводят консультации, осмотр пациенток, диагностику и лечение рака яичников. Ежегодный осмотр у гинеколога, а после 40 лет не менее двух раз в год помогают своевременно обнаружить развитие заболеваний яичника, матки и молочной железы. Прогноз выживаемости для женщины улучшается, если опухоль обнаружена до распространения в соседние органы и ткани. В больнице проводят различные виды лечения, в том числе хирургического, химиотерапию, таргетную терапию, лучевую терапию. В диагностическом центре можно пройти УЗИ, КТ, МРТ, сдать анализы. Записаться на консультацию к врачу можно по телефону.

Источник тут