Мономорфные аденомы характеризуются относительной однородностью клеточного состава и отсутствием мезенхимального компонента.
Аденолимфома состоит преимущественно из железистых, кистозных структур, выстланных характерным эпителием с эозниофильной цитоплазмой, и выраженной лимфоидной стромы. В подавлиющем большинстве случаев возникает в околоушной железе. Аденолимфомы мелких слюнных желез крайне редки. Среди больных преобладают мужчины старше 40 лет (они составляют до 85% больных).
Описаны редкие случаи подобных опухолей у детей. Аденолимфомы могут быть первично множественными, в 5— 10% наблюдений — двусторонними. Обычно увеличиваются медленно, изредка рецидивируют.
Эпителий, выстилающий железистые полости и кисты, напоминает эпителий слюнных трубок и, как правило, расположен в 2 слоя. Цитоплазма клеток довольно обильная, эозинофильная, зернистая. Клетки внутреннего слоя имеют цилиндрическую форму и апикально расположенное небольшое темное ядро. Клетки наружного (базального) слоя кубической формы с более светлыми округлыми ядрами В некоторых случаях выявляется очаговая пролиферация эпителия с увеличением слоев клеток, иногда отмечается появление небольшого количества слизеобразующих клеточных элементов и признаков плоскоклеточной метаплазии.
В просветах железистых структур и кистоз ных полостей — эозинофильное содержимое с фрагментами дистрофически измененных эпителиальных клеток, примесью небольшого числа лейкоцитов и лимфоцитов. При накоплении в просвете кист значительного количества секрета эпителий уплощается. Описаны случаи выявления в эпителии признаков так называемой сальной дифференцировки.
При электронно-микроскопическом исследовании в цитоплазме эпителиаль ных клеток обнаружено большое количество митохондрий различных размеров и формы с плотно упакованными кистами. От количества последних и плотности их расположения зависит электронная плотность цитоплазмы. Иногда структура митохондрий свидетельствует о нарушении их строения. Поверхность клеток, обращенная в просвет, снабжена микроворсинками.
По периферии цитоплазмы и пальцевидных отростков многих клеток определяются пучки тонофибрилл, что является признаком плоскоэпителиальной дифференцировки. В некоторых клетках видны сформированные миелиновые тельца, единичные лизосомы. Строма обильно инфильтрирована лимфондными. плазматическими клетками, встречаются лимфоидные фолликулы. Предполагают, что характер стромы отражает иммунные реакции организма, проводится аналогия с тиреоидитом Хашимото.
В то же время Su Ming и соавт (1981) считают, что преобладание в строме опухоли плазматических клеток, содержащих IgA, не соответствует характеристикам лимфоидной ткани при аутоиммунных заболеваниях и обычных реакциях опухоль хозяин. Возможно, опухолевые клетки вырабатывают или содержат какой-то неизвестный фактор стимулирующий пролиферацию лимфоидной ткан» к плазматических клеток, продуцирующих иммуноглобулины определенного класса. Происхождение аденолимфом связывают с эпителием слюнных трубок. Наблюдающиеся рецидивы заболевания ставят в зависимость от мультифокального характера возникновения опухоли с возможным развитием нового образования, не связанного с уже удаленным. Злокачественная трансформация аденолимфом наблюдается крайне редко. Описаны случаи возникновения на их фоне аденокарциномы, плоскоклеточного и мукоэпидермоидиого рака.
Оксифильная аденома (онкоцитома) — крайне редкая доброкачественная опухоль слюнных желез; составляет менее 1 % новообразований данной локализации. Возникает преимущественно в околоушной железе. Описаны многофокусные и двусторонние опухоли. Подавляющее число больных имеют возраст старше 60 лет, отмечено некоторое преобладание женщин.
Опухоль окружена капсулой, на разрезе коричневатого цвета. При микроскопическом исследовании оксифильная аденома представлена характерными довольно крупными клетками с зернистой эозинофильной цитоплазмой и небольшим ядром. Клетки образуют солидно-альвеолярные структуры. Отдельные группы клеточных элементов разделены узкими прослойками стромы с тонкостенными сосудами. Проводя дифференциальный диагноз, необходимо учитывать, что очаги из оксифильных клеток нередко обнаруживаются в плеоморфных аденомах, мукоэпндермондных опухолях, аденокарциномах.
Как один из вариантов аденокарцином описаны злокачественные аналоги оксифильных аденом с опухолевыми клетками такого же характера. В этих случаях клетки с указанными цитологическими признаками отличаются полиморфизмом, образуют солидно-железистые структуры, отмечаются признаки инфильтративного роста, а строма не имеет столь выраженной сосудистой основы.
Аденома слюнной железы считается одной из наиболее распространенных разновидностей новообразований слюнных желез. Она доброкачественна, берет начало из высокоспециализированных эпителиальных клеток и при своевременной диагностике и лечении имеет хороший прогноз.
По строению самыми частыми разновидностями аденом указанной области являются моно- и плеоморфные опухоли, которые обычно поражают околоушную железу. По статистике, более чем в 90% случаев диагностируется плеоморфная разновидность, а на долю мономорфной приходится всего около 5% случаев.
Плеоморфную аденому слюнной железы по праву считают одной из самых сложно устроенных с точки зрения гистологических особенностей. Она довольно медленно растет, практически не дает симптомов, однако способна рецидивировать.
Усилия специалистов направлены на выяснение тонкостей гистологического строения аденом и определение источника их роста. Так, выяснено, что плеоморфная аденома берет свое начало из стволовых клеток выстилки протоков органа, которые могут в процессе роста преобразоваться в опухолевые.
Замечено, что среди пациентов с аденомами слюнных желез преобладают люди женского пола, поэтому есть мнения о роли гормональных влияний в предрасположенности к опухоли. Современные исследования даже выявили рецепторы к половым гормонам в ткани нормальных слюнных желез, поэтому длительная гормональная стимуляция стала рассматриваться как возможный причинный фактор аденом.
Несмотря на большое число исследований, посвященных проблеме аденом слюнных желез, интерес ученых к ним продолжает расти. Это связано не только со сложностями при проведении хирургического лечения из-за опасной локализации на голове или шее, но и с высоким риском опасных осложнений, которые — все еще не редкость в онкохирургии.
Классификация плеоморфных и других типов аденом слюнной железы до сих пор претерпевает изменения и дополнения, что еще раз свидетельствует об их многообразии. Вместе с тем, отсутствие четких подходов к определению гистотипа опухоли создает известные трудности не только в диагностике, но и в определении наиболее эффективной тактики лечения и дальнейшего прогноза.
Слюнные железы выполняют очень важные функции в процессе пищеварения, но далеко не каждый знает, сколько их в организме и где они расположены. В зависимости от локализации выделяют внутриорганные железы, которые имеют маленький размер и разбросаны в слизистой ротовой полости (губы, щеки, небо, язык), и внеорганные, находящиеся вне полости рта, имеющие крупные размеры и выводные протоки, по которым слюна поступает в рот. Внеорганных желез три пары: околоушные, поднижнечелюстные, подъязычные. Слюнные железы имеют дольчатое строение, обильно снабжены сосудами и нервами.
Микроскопически в слюнных железах имеются концевые отделы, вырабатывающие слюну, и протоки, по которым последняя выводится в полость рта. Снаружи органы окружены капсулой из соединительной ткани, которая внедряется в паренхиму и делит внутреннее содержимое на дольки. Чтобы слюна выделялась из протоков, природой предусмотрены так называемые миоэпителиальные клетки, которые сокращаются и выталкивают наружу железистый секрет.
При гистологическом исследовании ткани опухоли слюнной железы нужно определить ее тип. Выделяют:
- Мономорфные опухоли — состоят из однотипных железистых клеток (базальноклеточные, светлоклеточные, аденолимфома), имеют хорошо выраженную капсулу;
- Плеоморфные (полиморфные) — включают разнообразные клетки протокового типа, миоэпителий, элементы концевых отделов желез, но все они достаточно хорошо дифференцированы.
Гистологическое строение. Слева – полиморфная аденома, справа – мономорфная аденома
Оба типа аденом могут протекать с врастанием опухолевой ткани в капсулу железы, с чем можно связать возможность рецидива при нерадикальном их иссечении. Плеоморфная аденома при росте способна оттеснять окружающие ее мышцы, сдавливать нервы и сосуды. Риск озлокачествления доброкачественной аденомы слюнной железы довольно низок: трансформация в рак происходит у нескольких пациентов из ста.
Большинство пациентов волнует вопрос, почему аденома возникла именно у них, какие условия могли поспособствовать ее росту, есть ли риск патологии у близких родственников, детей.
На сегодняшний день точные причины аденомы слюнной железы не определены, однако ученые предполагают негативное влияние некоторых факторов:
- Воспалительные процессы в железистой ткани — сиалоаденит, вирусный паротит (свинка);
- Погрешности в питании — недостаток витаминов, избыток холестерина и животных жиров;
- Травмы;
- Гормональный дисбаланс (особенно, у женщин);
- Курение;
- Работа с канцерогенными веществами;
- Инфицированность вирусами Эпштейн-Барр, герпеса, цитомегаловирусом;
- Врожденные пороки, когда железистая ткань располагается вне мест ее нормальной локализации (эктопия, дистопия).
Причиной аденомы может стать ионизирующее излучение, полученное в ходе химиотерапии других новообразований, частые рентгенологические исследования головы и шеи, лечение радиоактивным йодом, инсоляция. Вероятна роль генетических мутаций, которые активно изучаются.
Аденома слюнной железы растет очень медленно. Долгое время ее обладатель может и не подозревать о росте опухоли, не испытывать боли или дискомфорта. Такой рост может продолжаться годы и даже десятилетия. Наиболее часто поражается самая крупная околоушная железа.
Когда размеры опухоли превышают полтора-два сантиметра, она становится заметной внешне и доступной прощупыванию, поэтому в этой стадии заболевания пациенты, наконец, попадают в поле зрения специалистов. Аденома подвижна при ощупывании, довольно плотная, имеет четкие границы и гладкую или бугристую поверхность, она не срастается с кожей, оставаясь подвижной.
фото: слева – подъязычная аденома, справа – околоушная аденома
Крупные аденомы заметны невооруженным глазом, деформируют лицо и делают его несимметричным. Возможны трудности и неприятные ощущения при глотании, приеме пищи, дыхательные нарушения. Лицевой нерв при плеоморфной аденоме околоушной слюнной железы не страдает.
Аденолимфома — очень редкая форма аденомы слюнной железы. Она медленно растет, не болит, мягкая и гладкая. Особенностью ее считают своеобразную локализацию — в толще железистой ткани под мочкой уха. Эти аденомы практически всегда сопровождаются воспалительным процессом, поэтому пальпация может быть болезненна, а смещение — невозможно. Аденолимфома поражает чаще мужчин в возрасте.
Полиморфная аденома слюнной железы может быть обнаружена в околоушных железах, растет медленно, достигая значительных объемов. Она не провоцирует неврологические нарушения, легко смещается при ощупывании, не болит. Особенностями этого типа аденом считают возможный множественный характер роста, который обнаруживается почти у половины пациентов. Капсула полиморфных опухолей прерывистая, поэтому в местах, где она отсутствует, опухолевая масса тесно соприкасается со здоровой частью железы.
Гистологическая организация полиморфной аденомы чрезвычайно сложна и многообразна — в составе не только эпителий, но и соединительнотканные элементы, приобретающие опухолевые черты. При озлокачествлении опухоль начинает стремительно увеличиваться, появляется боль, нарушается подвижность тканей, вовлекается лицевой нерв (парез), из-за чего лицо теряет симметрию.
Аденома подчелюстной слюнной железы построена так же, как и подобные образования в околоушной области. При увеличении размера, она легко прощупывается в виде безболезненного округлого образования под нижней челюстью.
Диагностика опухолей слюнной железы составляет некоторые сложности, связанные не только с длительным бессимптомным течением, но и с многообразием гистологических форм. При первичном осмотре врач выясняет, что беспокоит пациента, как давно появились симптомы, затем ощупывает опухоль и рядом расположенные лимфатические узлы, после чего направляет на дополнительное обследование, включающее:
- Пункцию неоплазии и цитологический анализ полученных клеток;
- Биопсию с патогистологическим исследованием;
- УЗИ;
- Радиоизотопное сканирование;
- Рентгенографию;
- КТ и/или МРТ.
Помимо инструментальных обследований, проводятся анализы крови, мочи, определение уровня гормонов, ЭКГ.
Забор материала для цитологического анализа проводится под местной анестезией и с применением тонких игл. Плюсами метода считают возможность быстрого получения ответа, простоту выполнения и безопасность для обследуемого. Пункция проводится амбулаторно.
Биопсия — более точный способ диагностики, но она требует проведения небольшой операции: под местной анестезией хирург скальпелем вырезает наиболее подозрительный фрагмент аденомы размером не меньше 1 см. Такое вмешательство требует участия подготовленного хирурга и проводится только в стационарных условиях.
Важное значение при диагностике новообразований слюнных желез имеют рентгенологические методы. Первым делом проводится обзорная рентгенография головы или челюсти, а затем — более прицельная с введением контрастных веществ (сиалоаденография).
Радиоизотопное сканирование применяется для дифференциальной диагностики аденомы и рака: рак, в отличие от доброкачественного образования, активно накапливает радиоактивный агент.
Одним из наиболее информативных и современных методов диагностики новообразований слюнных желез считается МРТ, которая дает возможность установить точные размеры, локализацию неоплазии, ее соотношение с окружающими тканями.
Лечение доброкачественных опухолей — хирургическое. Основным и наиболее эффективным способом избавить пациента от опухоли по-прежнему является операция, в ходе которой новообразование должно быть иссечено как можно более полно, вместе с соединительнотканной оболочкой. Важно сохранить целостность капсулы, в противном случае рецидив будет очень вероятен. Опухоли, находящиеся внутри железистой ткани, удаляют вылущиванием после рассечения органа — экскохлеация.
После операции каждая аденома должна быть отправлена на патогистологическое исследование, после которого станет ясно, из каких клеток она образована и чего ожидать от нее дальше.
Техника операции по удалению аденомы слюнной железы включает несколько этапов:
- Обработка операционного поля антисептиками, операционный доступ через кожный разрез к ткани железы;
- Вылущивание или аккуратное иссечение новообразования с сохранением целостности капсулы;
- Тщательный контроль гемостаза;
- Ушивание тканей, особенное внимание — наружной оболочке железы, иначе возможно осложнение в виде слюнного свища;
- При манипуляциях в подчелюстной области железа иссекается вместе с неоплазией, а в случае околоушной локализации — ушивается с сохранением целостности лицевого нерва;
- Наложение кожного шва, обработка антисептиками.
В раннем послеоперационном периоде применяют анальгетики и противовоспалительные средства для снятия боли и отека, а также атропин в целях уменьшения секреторной активности прооперированного органа. Швы удаляются на 7-10 день.
Лечение полиморфных опухолей отличается некоторыми нюансами ввиду особенностей их строения:
- Желательно отказаться от использования препаратов, расслабляющих мышцы, ограничившись общим наркозом;
- Перед каждым разрезом хирург должен удостовериться, что мимическая мускулатура не сократилась, иначе возрастает риск повреждения лицевого нерва;
- Для контроля хода операции и визуализации лицевого нерва возможно использование красителей (метиленовый синий), вводимых в выводной проток околоушной железы.
Учитывая, что полимофрная аденома имеет дефекты в капсуле, простое вылущивание становится недостаточно радикальным. В тех зонах, где оболочка опухоли отсутствует, может быть травмирована ткань неоплазии и, как следствие, произойдет распространение ее клеток в операционном поле. Возможный результат — рецидив.
Для предупреждения рецидивирования многие хирурги рекомендуют иссекать не только саму аденому, но и часть здоровой паренхимы железы, в которую может распространиться опухолевый процесс. В случае поражение подчелюстных желез, последние удаляются полностью.
Доступы, сквозь которые хирург достигает зоны опухолевого роста, обычно лежат через кожные разрезы, при этом последние должны давать возможность осмотра всей внешней части органа. Кроме того, разрез должен быть таким, чтобы его можно было увеличить в случае, если новообразование окажется злокачественным.
Когда аденома находится близ главного ствола лицевого нерва, производится почти полное иссечение околоушной железы, но с сохранение целостности нервных волокон, по которым хирург аккуратно двигается в направлении аденомы.
В послеоперационном периоде могут возникнуть специфические осложнения, связанные с близостью нервных стволов. Так, у части пациентов появляется временное нарушение подвижности мимической мускулатуры. Оно проходит обычно спустя несколько недель, максимум — полгода.
Формирование свищевых ходов, выделяющих слюну, – еще одно специфическое последствие операции. Для его профилактики применяют атропин и наложение тугих повязок. Если консервативные меры не дают эффекта, пациенту может быть назначено облучение.
Прогноз после своевременного и радикального хирургического лечения аденом слюнных желез считается благоприятным. Прооперированные очень скоро возвращаются к обычным занятиям и работе. Тем не менее, наблюдение за ними продолжается из-за возможности рецидива. Если будет диагностирована повторная аденома железы — предстоит еще одна операция.
Автор: врач-гистолог Гольденшлюгер Н.И.