Мрт при аденоме надпочечника

ЧТО ТАКОЕ АДЕНОМА НАДПОЧЕЧНИКА

Аденома коры надпочечника является распространенной доброкачественной опухолью, возникающей из коры надпочечников — маленьких парных органов внутренней секреции, расположенных вблизи верхнего края почек. Чаще она встречается у взрослых, но может обнаруживаться у лиц любого возраста. Эти образования могут быть как гормонально активными и выделять повышенные количества гормонов, так и клинически «немыми». Аденомы не считаются потенциально опасными в отношении озлокачествления.

Аденому коры надпочечников можно диагностировать с высокой степенью точности: специфичность анализа результатов методов визуализации, таких как КТ и МРТ, варьирует в пределах от 95 до 99%, а чувствительность превышает 90%. Эти впечатляющие цифры являются результатом относительно высокой распространенности надпочечниковых аденом в общей популяции и обширных рентгенологических исследований при помощи методов визуализации, в первую очередь КТ и МРТ.

ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ

Точная причина, которая приводит к адреноме надпочечников, неизвестна. Однако некоторые ученые и исследователи считают, что это состояние может быть вызвано мутацией в определенных генах. Во-вторых, в большинстве случаев установлено, что адренома надпочечников присутствует у людей, страдающих наследственными генетическими нарушениями. Адреномы надпочечников могут быть двух типов: функциональных и нефункциональных. Некоторые аденомы выделяют гормоны, и, следовательно, они известны как функциональные аденомы. Другие аденомы не выделяют гормоны и, следовательно, они нефункциональны. Функциональные аденомы более опасны, так как гормоны, продуцируемые этими аденомами, могут вызывать серьезные расстройства, такие как синдром Кушинга (из-за гормонального кортизола), синдром Конна (из-за гормона альдостерона), гиперандрогенизм (из-за гормональных андрогенов). Специфических симптомов, связанных с адреномой надпочечником, нет, однако можно наблюдать симптомы, связанные с любым из вышеупомянутых состояний.

АДЕНОМА ИЛИ МЕТАСТАЗ РАКА?

Среди всех органов надпочечник находится на четвертом месте по частоте метастазирования злокачественных опухолей. Наиболее часто метастазируют в надпочечники опухоли легкого, молочной железы, рака толстой кишки и рака поджелудочной железы. Метастазы надпочечников встречаются у 25% пациентов с выявленными первичными опухолевыми очагами. Поэтому радиологи часто сталкиваются с задачей определить, является ли образование доброкачественным или злокачественным. Решение это вопроса является крайне важным и может непосредственно повлиять на тактику лечения пациента. Например, дополнительное обследование пациента по поводу операбельного рака легкого поможет выявить наличие надпочечникового образования и предположить возможность метастатического поражения. В случае неоднозначных результатов исследования для снижения риска врачебных ошибок прибегают ко второму мнению. Повторная оценка результатов КТ или МРТ осуществляется специалистом высокой квалификации из профильного медицинского центра.

Дифференциальная диагностика опухолей надпочечников включает множество первичных, метастатических, доброкачественных и злокачественных новообразований, большинство из которых здесь подробно не обсуждаются. Вместо этого статья содержит практическую информацию, которая относится к надпочечниковым аденомам.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА АДЕНОМ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Методами выбора при оценке образования надпочечников являются компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Ультразвуковое исследование играет определенную роль в оценке возможного наличия опухолей надпочечников у младенцев, но не существует специфических УЗИ-признаков для определения доброкачественной аденомы надпочечников. При анализе снимков врачам нужно обращать внимание, что на КТ- и МРТ-сканах внешний вид внутрицитоплазматических липидов отличается от макроскопического жира, как в случае миелолипомы.

РАСШИФРОВКА КТ И МРТ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Как следует рентгенологу приступать к оценке случайно выявленного небольшого образования надпочечника? Необходимо ответить на два важных вопроса.

Во-первых, есть ли у пациента гормональные или биохимические нарушения, которые могут быть вызваны увеличенной надпочечниковой железой? Если это так, то очаговое образование должно быть удалено хирургическим путем, независимо от особенностей изображения.

Во-вторых, есть ли у пациента выявленное злокачественное заболевание? При отсутствии установленного рака вероятность того, что небольшое, хорошо ограниченное надпочечниковое образование является злокачественным, почти равна нулю. Описание характера образования имеет решающее значение для пациентов с установленным злокачественным заболеванием, для которых диагноз метастазов в надпочечники исключает хирургическое вмешательство.

Исследователи полагают, что КТ без внутривенного контрастного усиления должно быть стартовым исследованием. Если плотность объемного образования меньше 10 единиц Хаунсфилда (HU), то можно поставить диагноз аденомы надпочечников. Если надпочечниковое образование составляет по плотности более 10 HU, должно последовать КТ с внутривенным введением контрастного вещества и расчет его вымывания; доброкачественные образования обычно демонстрируют более 50% вымывания. В случаях, когда результаты КТ сомнительные, следует провести МРТ с выполнением программ, чувствительных к феномену химического сдвига. Если результаты обоих методов неубедительны, можно воспользоваться вторым мнением. Биопсия надпочечника рекомендована только в случае наличия злокачественной опухоли другого органа.

ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДОВ

По очевидным соображениям следует принять во внимание доступность и стоимость КТ и МРТ. Промедление с выполнением КТ-визуализации из-за очереди на томограф потенциально снижает эффективность самой процедуры, так как может привести к многочисленным предварительным обследованиям, а также подвергнуть пациента дополнительному воздействию ионизирующего излучения. МРТ-исследование позволяет проводить диагностику, не подвергая пациента воздействию радиации; однако МРТ не может быть настолько доступной, как КТ, и может оказаться дороже.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПРИ АДЕНОМЕ НАДПОЧЕЧНИКА

Несмотря на то, что простые рентгенограммы могут быть полезны для описания старого кровоизлияния в надпочечник или, главным образом, кальцинированных надпочечниковых новообразований, они не играют существенной роли в диагностике аденомы коры надпочечников и в настоящее время выполняться не должны.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ АДЕНОМЕ НАДПОЧЕЧНИКА

КТ, наряду с МРТ, является одним из методов выбора при диагностике опухоли надпочечниковой железы. При КТ-сканировании аденомы коры надпочечников являются хорошо контурированными объемными образованиями, гомогенными по своим характеристикам плотности. Оценка должна выполняться с использованием толщины среза в 5 мм или еще меньше для гарантии того, что на измерения плотности не повлияет объемное усреднение.

Как выглядит аденома надпочечника? В правом надпочечнике видно однородное, четко ограниченное образование овоидной формы с рентгеновской плотностью 7-HU; его обнаружение является характерным для доброкачественной аденомы.

КТ БЕЗ КОНТРАСТНОГО УСИЛЕНИЯ

Результаты нескольких исследований подтверждают, что плотность в 10 HU или менее является диагностическим признаком аденомы коры надпочечников с 79% чувствительностью и 96% специфичностью. При пороге в 0 HU диагноз может быть поставлен с 47% чувствительностью и 100% специфичностью. Решение о том, как измерять плотность, должно приниматься тщательно. Выбранная зона интереса должна быть как можно больше, но не включать смежные ткани, особенно окружающую железу жировую ткань.

КТ С КОНТРАСТНЫМ УСИЛЕНИЕМ

Начальные паттерны контрастирования аденомы коры надпочечников и метастазов во многом совпадают; поэтому простые измерения плотности не имеют значения для их дифференциальной диагностики. Отсроченное измерение плотности (спустя 10 минут после инъекции) в 30 HU или менее является диагностическим критерием доброкачественной аденомы, но это обнаруживается только в небольшом проценте случаев надпочечниковых аденом.

Расчет, называемый вымыванием контрастного вещества, может использоваться для надежного определения, доброкачественным или злокачественным является образование надпочечника. Вымывание рассчитывается следующим образом:

Вводится внутривенный контраст, первая фаза сканирования выполняется после 80-секундной задержки.
Следующая фаза сканирования делается после 10-минутной задержки.
В опухоли отмечается зона интереса. Плотность измеряется на сканах, выполненных через 80 секунд и через 10 минут.
Процент вымывания контрастного вещества равен [1 — (плотность через 10 минут / плотность через 80 секунд)] х 100. Плотность выражается в единицах Хаунсфилда.

В группе из 101 опухоли надпочечников вымывание более 50% было специфичным в случаях доброкачественной аденомы надпочечников, а вымывание менее 50% было характерным для метастазов. Интересно, что эти показатели не коррелируют с долей внутрицитоплазматического жира, а физиологический механизм, приводящий к данному различию, не совсем понятен. При пороге в 50% использование значения вымывания дает 98% чувствительность и 100% специфичность.

В данной группе 2 пропущенных новообразования оказались доброкачественными аденомами, которые имели вымывания 0% и 40%. Оба образования имели значения плотности менее 30 HU на отсроченных изображениях и были правильно диагностированы как доброкачественные аденомы коры надпочечников без использования критериев вымывания. Если из группы исключить 2 новообразования, то точность этого метода составит 100%.

Для подтверждения этих удивительных результатов дополнительно необходимы более многочисленные группы. Важно помнить, что доброкачественные объемные образования, такие как гематомы надпочечников или псевдокисты, не увеличивают плотность при внутривенном введении контрастного вещества; поэтому они не подходят для оценки вымывания вообще.

Исследования, сравнивающие анализ КТ-гистограммы и анализ средней КТ-плотности для оценки очагов в надпочечниках, показали, что анализ гистограммы имеет большую чувствительность в диагностике аденомы. При изучении бедной липидами аденомы на КТ без усиления Хо и соавт. обнаружили, что хотя оба метода имеют 100% специфичность, использование порога более 10% отрицательных пикселей дало чувствительность 84%, по сравнению с 68 % для порога средней плотности менее 10 HU.

При неоднозначных результатах КТ или сомнениях в диагнозе можно отправить исследование на пересмотр в специализированный центр с целью получения Второго мнения.

Объемное образование правого надпочечника. Динамическое и отсроченное КТ с контрастным усилением демонстрирует гомогенно усиливающееся образование в правом надпочечнике. Степень уменьшения контраста со временем называется вымыванием, которое может быть рассчитано с использованием следующей формулы: [1 — (плотность через 10 минут / плотность через 80 секунд)] х 100, где плотности выражаются в единицах Хаунсфилда. В этом случае вымывание равно [1 — (36/99)] х 100 или 64%. Выводы из недавней публикации в крупном журнале показывают, что любое вымывание, превышающее 50%, является диагностическим критерием доброкачественного новообразования.

МРТ НАДПОЧЕЧНИКОВ ПРИ АДЕНОМЕ

На МРТ аденомы коры надпочечников представляют собой хорошо ограниченные объемные образования, для которых характерны однородная интенсивность и усиление сигнала. Для небольших новообразований ( Ксения :

Аденома надпочечника это наиболее частая опухоль надпочечников
Значительное увеличение заболеваемости с увеличением возраста
Более 5% обнаруживаются случайно при КТ
Размеры: 0,5-10 см, в половине случаев размер менее 2 см
70% имеют богатое насыщение жиром, 30% обеднены жиром
В 10% случаев при аденоме надпочечника отмечается двустороннее поражение
Аденома надпочечников обнаруживается у 10% пациентов с синдромом Кушинга, у 75% — с синдромом Конна и у 80% — с приобретенным адреногенитальным синдромом.

Относительное вымывание КВ: ЕХ60с – ЕХ15мин / ЕХ 60с х 100% >40% (96% чувствительности, 100% специфичности).

Гормононепродуцирующая бессимптомная аденома (стрелка) в левом надпочечнике. При постконтрастной КТ видно незначительное увеличение плотности образования.

а-с Аденома правого надпочечника: (а) Подреберное чреспеченочное УЗИ. Округлое гипоэхогенное образование. Стрелкой отмечена нижняя полая вена медиальнее поражения.

Гомогенное образование в одном из надпочечников
Изо- или гипоинтенсивное по сравнению с нормальной тканью надпочечника и печени на Т1- и Т2-взвешенных изображениях
Для гормонопродуцирующей аденомы характерна более высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешенном изображении
Гомогенное контрастное усиление
Иногда аденома может содержать мелкие кистозные полости или очаговые кровоизлияния
Кальцинаты встречаются редко
Химический сдвиг изображения для определения жировой ткани выявляет выпадение сигнала на противофазном изображении в режиме GRE по сравнению с фазным изображением в том же режиме:

— ИС противофаза от поражения /ИС противофаза от селезенки/ИС фаза от поражения/ ИС фаза от селезенки х 100% 20%.

Типичные симптомы аденомы надпочечников:

Как правило, симптомы аденомы надпочечников никак не проявляют, обнаруживается при КТ, выполненной в связи с другими показаниями
Эндокринопатия у пациентов с гормонопродуцирующей аденомой надпочечника — гиперпигментация и АГ (синдром Конна), выраженная гиперпродукция андрогенов (адреногенитальный синдром).

Лечение аденомы надпочечника проводится только у пациентов с гормонопродуцирующими аденомами: резекция — операция при аденоме надпочечника и временная ЗГТ у пациентов со снижением функции надпочечников.

Подтверждение клинического диагноза и исключение злокачественного поражения надпочечников.

Многоузловая гиперплазия

— Дольчатое увеличение пораженного надпочечника

Гранулематозное воспаление надпочечников

— Низкая интенсивность сигнала на Т1-взвешенном изображении и высокая интенсивность сигнала на Т2- взвешенном изображении

— Гиперинтенсивность в связи с наличием участков некроза и выпадение сигнала в связи с кальцификацией на Т2-взвешенном изображении

— Контрастное усиление варьирует в зависимости от стадии

— Может развиваться надпочечниковая недостаточность, особенно у пациентов с гистоплазмозом

Рак надпочечников/ метастатическое поражение надпочечников

— Образования крупнее и более гетерогенные

— Быстрое усиление и медленное выведение контраста

— Более высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешенном изображении

— Не содержат жировой ткани

Псевдоопухоль

Дивертикул желудка и тонкой кишки; для дифференциальной диагностики исследование с пероральным контрастированием

— Добавочная селезенка или выраженное дольчатое строение селезенки с гладкими краями, структура при контрастном усилении идентична нормальной селезенке

— Сосуды: контрастное усиление, выпадение сигнала на МРТ в режиме SE

Миелолипома

— Встречается редко, доброкачественная, двусторонняя в 10% случаев

— Обычно имеет размер 1-2 см

— Состоит из зрелой жировой ткани с КОРИ -10 ЕХ

— Высокая интенсивность сигнала на Т1- и Т2-взвешенных МРТ

— Различное содержание мягких тканей, гормонально-неактивные опухоли

— Могут определяться участки кровоизлияний, некрозов и кальцинаты

Ганглионеврома

— Овальное поражение с гладкими краями

— Размеры и ослабление сигнала сходны с таковыми при раке, поэтому требуется обязательное проведение биопсии

Мезенхимальные опухоли надпочечников

— Фиброма: низкая интенсивность сигнала

— Липома: высокая интенсивность сигнала на Т1 -взвешенном изображении

— Гемангиома: периферическое узелковое усиление с центрипетальным распространением

Новообразования левого надпочечника необходимо дифференцировать от добавочной селезенки.

Звоните нам по телефону 7 (812) 241-10-64 с 7:00 до 00:00 или оставьте заявку на сайте в любое удобное время

источник